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Victor ou des JO (jeux olympiques) à l’HO (hospitalisation d’office)!

JO à HO

Victor m’a marquée pour plusieurs raisons. Il avait eu un destin brisé et il illustrait le principe souvent vérifié que l’intensité de la maladie mentale est inversement proportionnelle à l’intensité des décompensations somatiques par ailleurs.

Je l’ai rencontré à l’hôpital psychiatrique lorsque j’étais interne. Victor était là depuis déjà quelques semaines et connaissait bien les lieux. Ce n’était pas son premier séjour, loin de là. Il souffrait d’une schizophrénie paranoïde avec un délire de persécution mais avait eu une vie riche en émotions. Gymnaste de haut niveau lorsqu’il était plus jeune, Victor avait été sélectionné pour participer aux jeux olympiques. Il s’était longuement préparé mais peu avant d’y aller il s’était mal réceptionné sur un saut et s’était fracturé les deux poignets. Abattu de cette malchance, Victor avait déclenché sa maladie peu de temps après et n’avait jamais pu revenir à sa profession. Il restait très costaud, très actif, mais il délirait souvent et retournait régulièrement à l’hôpital.

Victor, comme beaucoup de patients souffrant de schizophrénie, n’avait pas toujours conscience qu’il était malade et refusait par moments de conserver un traitement indispensable au long cours pour éviter les rechutes. Il revenait donc souvent dans ce lieu qu’il était en mesure de faire visiter aux nouveaux arrivants comme un guide de musée.

Quelques années avant, Victor avait été hospitalisé sous contrainte en HO (hospitalisation d’office, devenue depuis SPDRE pour Soins Psychiatriques à la Demande d’un Représentant de l’Etat). Il avait eu la bonne idée de participer au défilé militaire du 14 juillet et ce n’est qu’au bout de plusieurs minutes que la sécurité a pu constater qu’il n’avait pas le même uniforme que le reste du groupe dans lequel il s’était faufilé. Ayant une arme blanche sur lui, Victor fut rapidement pris en charge par l’Infirmerie de la Préfecture de Police de Paris (I3P dans le jargons des psychiatres) après avis du Préfet. Puis transféré sur son secteur en HO dès que la situation fut tirée au clair.

Contrairement à d’autres, il avait agi dans un contexte délirant et n’avait pas eu l’intention de tuer le président. Après ces frasques, Victor resta un bon moment hospitalisé et il lui fut donné un traitement dit retard (voir cet article sur les traitements antipsychotiques).

Il s’agissait d’injections intramusculaires d’un traitement neuroleptique dispensées toutes les quatre semaines. Cela permet aux patients qui ont tendance à souvent oublier les médicaments ou qui sont réfractaires à une prise quotidienne de pouvoir être tout de même pris en charge de manière efficace, tout en se sentant malades moins souvent. Le rappel de la conscience de la maladie n’est plus quotidien mais mensuel. Ce qui pour certains est beaucoup plus acceptables. Pour d’autres, cette modalité d’administration est mal vécue car elle peut rappeler les injections intramusculaires des traitements dispensés dans le contexte de passages à l’acte agressifs ou de refus de traitements par la bouche. Mais ce sont biens deux choses différentes. Même si cela peut déclencher des souvenirs avec des similitudes existantes.

Victor avait donc à la suite de cette hospitalisation des injections retard pour lesquelles il allait au centre médicopsychologique (CMP) toutes les 4 semaines. Cela se passait bien. Plusieurs années durant. Jusqu’à l’oubli d’un rendez-vous. Et par un concours de circonstances, malgré les relances du CMP, il s’est passé plusieurs semaines sans que Victor puisse bénéficier de son traitement. Il a rechuté, avec un délire de persécution assez floride qui a nécessité de le réhospitaliser. Très volubile, comme une pile électrique, son esprit partait dans tous les sens et il interprétait tout ce qui pouvait y avoir dans son environnement. Parfois très drôle, souvent incompréhensible, l’arborescence de sa pensée rendait Victor touchant. Son imagination débordait, suintait de cet esprit confus. Médicalement, nous avons sur le moment vu devant l’agitation et la vitesse de sa pensée et de son expression  un trouble schizoaffectif avec un épisode d’allure maniaque qui se manifestait. En ajoutant un traitement régulateur de l’humeur à cet effet, Victor a pu décélérer progressivement. Mais un épisode intercurrent retint mon attention. Un jour Victor eut une plainte inhabituelle. Une douleur abdominale violente, intense, avec de la fièvre. Après un examen clinique et une prise de sang, on posa le diagnostic de pancréatite aiguë. Devant la chronologie, nul doute qu’il s’agissait d’un effet indésirable du traitement thymorégulateur que nous avions introduit peu de temps avant. J’avoue que ce jour là je ne fus pas peu fière d’avoir eu l’idée de doser les enzymes du pancréas ayant permis de trancher. Parce que sur le Vidal, cet effet indésirable était marqué comme rare à l’époque (peu fréquent maintenant, avec précision du risque d’une “évolution fatale” si le traitement n’est pas arrêté précocement). Nous l’avons donc arrêté avec vélocité et hydraté Victor avec une perfusion contenant entre autre des antalgiques.

Ce qui me frappa par dessus tout était l’état psychiatrique de Victor quand il a commencé à avoir cette pancréatite. Méconnaissable, il était devenu posé, cohérent, lucide, capable de critiquer son délire avec justesse. Ce qui met en lumière ce que j’évoquais en début d’article et que j’ai eu l’occasion de voir dans de nombreuses circonstances: une personne avec une maladie psychiatrique aiguë, décompensée, a tendance à s’améliorer quand elle se retrouve avec une maladie somatique (physique, non psychiatrique) intercurrente. Avec dans certains cas des impressions de guérison complète. J’avais déjà eu une description dans cet article (Hara Kiri) de cette situation.

Des hypothèses de recherche sur une origine immuno-inflammatoire de certaines maladies psychiatriques tendent à compléter les interactions supposées entre l’état physique et la présence de maladies dites somatiques et l’état psychique avec la présence de maladies psychiatriques.

Faut-il pour autant imaginer provoquer des maladies physiques volontairement pour étudier le processus scientifiquement? Nul doute qu’aucun comité d’éthique ne pourrait laisser passer ce type de protocole pour tenter d’évaluer cette hypothèse.

Et heureusement!

Bipolaire: Colas, ses hauts et ses bas

Bipolaire

En psychiatrie comme dans les autres disciplines médicales, j’ai été amenée en tant que médecin à devoir faire le diagnostic de maladies chroniques. Une maladie chronique n’est jamais drôle, quelle qu’elle soit. Mais en psychiatrie, cela va souvent au delà. Un certain nombre de questionnements existentiels apparaissent généralement.

Cela faisait déjà quelques mois que je suivais Colas dans un contexte anxieux. Il avait déjà fait des dépressions au cours de sa vie et s’était présenté dans un moment où cela allait mieux. Il voulait cependant travailler sur lui et comprendre ses difficultés d’autant qu’il avait une famille un peu compliquée.

Nicolas faisait partie de ces personnes que l’on pouvait trouver assez agaçantes à l’école. Toujours le premier, et en même tant toujours catastrophé par sa scolarité, la pression des devoirs, des examens et des craintes itératives sur son avenir. Il souffrait déjà précocement de ce que l’on appelle l’anxiété de performance. Doutant toujours de lui, Colas était toujours convaincu que ce qu’il faisait ne suffisait pas, qu’il courait droit à l’échec. Du coup lorsque ses petits camarades lui demandaient ce qu’il pensait des examens qu’il passait, il avait toujours de la peine à s’évaluer et croyait sincèrement avoir raté. Mais il finissait souvent par avoir les meilleurs résultats. Perfectionniste à souhait, il ne pouvait se contenter de résultats moyens. Il a donc fini par majorer son école d’infirmier.

Quand Colas est venu me voir, nous avons donc commencé par travailler sur ce sujet. Apprendre à rater, faire moins bien, se satisfaire du nécessaire comme le dit si bien mon ami Baloo quand il veut nous apprendre à être heureux. Colas s’est assoupli. Il a pu petit à petit être moins exigeant avec lui-même. S’accorder des petits plaisirs, puis des plus gros. Au travail, il a pu se détendre, commencer par rigoler un peu avec ses collègues, ne plus se flageller à la moindre mini erreur, même sans conséquence.

Comme cela allait mieux, progressivement, nous avons pu diminuer les antidépresseurs.

Parallèlement à cela, Colas me confiait ses histoires de famille. La maladie de sa mère dont sa soeur avait aussi hérité. Et sa satisfaction d’être passé à travers les mailles du filet. Sa mère est bipolaire, maladie aussi nommée psychose maniaco-dépressive ou maladie maniaco-dépressive à une époque que les jeunes psychiatres ne peuvent pas connaître.

Cette fameuse maladie qui peut donner des périodes d’humeur élevée appelées manies ou hypomanies en fonction de l’intensité, alternant avec des périodes de dépression, et des périodes où tout va bien, quand même.

Sa mère avait déjà été hospitalisée à de nombreuses reprises et avait un diagnostic de bipolarité de type 1, ce qui correspond à l’option avec phases maniaques.

  • “Elle est bien cognée”,  comme il avait l’habitude de dire. “Avec le délire et tout ce qui va avec”.

De fait, il avait dû gérer sa mère à de nombreuses reprises. De part son métier, il était l’interlocuteur de choix pour tous les soucis médicaux de la famille. Et toutes les semaines, il y avait du nouveau. La hotline Colas fonctionnait à plein régime sur les périodes où il ne travaillait pas. Car partir de la ville de ses parents n’avait pas suffi à ce qu’on ne lui délègue plus tout ce qui avait trait de près ou de loin à ce qui se rapporte à la santé. Physique comme mentale. Il aidait sa famille comme il aidait ses malades. Dévoué, corvéable à merci, sans fixer de  limites.

Là aussi nous avons essayé de travailler sur l’aptitude à se protéger, savoir dire non et ne pas se laisser envahir pour garder la tête hors de l’eau et éviter une éventuelle rechute de dépression.

Et puis peu à peu j’ai vu Colas s’animer plus, faire de nombreux projets, de loisirs, de voyages, de formations supplémentaires. Il me confiait dormir moins, se sentir irritable, moins se concentrer au travail, faire des blagues un peu plus de que de coutume, être de plus en plus speed jusqu’à ce que sa copine ne le lui signale de même que ses collègues.

Je n’avais probablement pas voulu le voir, mais en reprenant ses antécédents, cela lui était déjà arrivé. Colas connaissait bien la maladie de sa mère et avait perçu que certains éléments ressemblaient. Même s’il se défendait de lui ressembler, comme il ne ressemblait pas non plus à sa soeur.

  • “Je n’ai jamais été hospitalisé. Cela n’a rien à voir”, tentait-il de se convaincre.

Nous avons évalué l’index de bipolarité. La barre était franchie.

Nous avons conclu qu’il avait ce diagnostic et qu’il faudrait probablement et assez rapidement introduire un traitement régulateur de l’humeur. Je lui ai dit que nous y réfléchirions d’ici à la prochaine séance.

Je l’ai revu et nous avons longuement discuté. Du diagnostic de bipolarité de type deux que l’on pouvait évoquer, car les symptômes étaient d’allure maniaque mais de faible intensité, mêlés à des symptômes dépressifs, d’où le diagnostic précis d’épisode hypomane avec caractéristiques mixtes. Des traitements possibles, de leurs effets indésirables, des délais d’efficacité, de l’évolution de la maladie et de la durée de la prise de traitement…

Et puis de l’acceptation.

Alors j’ai vu les yeux de Colas s’embuer.

Comment accepter un tel couperet. Malade psychique. Pire que les maladies vénériennes. Honteuses. A cacher. Comment accepter ce qu’on ne peut partager, que l’on doit garder secret. Comment savoir qui l’on est, comment faire confiance à ses pensées, ses émotions, quand on sait qu’elles sont faillibles et qu’elles peuvent vous trahir.

Tels étaient les questionnement de Colas. Qui s’enchaînaient avec une célérité à la hauteur de celle du cow-boy solitaire tirant plus vite que son ombre.

Nous avons choisi un traitement ensemble en fonction du profil d’efficacité et d’effets indésirables tolérables.

J’ai fait l’ordonnance.

Et nous avons pris rendez-vous rapidement pour en rediscuter et mettre en place un processus d’Education Thérapeutique

Pharmacologie pratique ou pourquoi les hospitalisations durent plus longtemps en psychiatrie

pharmacologie

La pharmacologie a pour vocation d’étudier ce que les molécules des médicaments font pour permettre à ceux qui les utilisent de bénéficier de leur action. Je vous présenterai ici une courte version pratique qui a pour vocation à expliquer pourquoi l’influence du mode d’action des médicaments utilisés en psychiatrie conditionnent en partie la durée des hospitalisations.

La Durée Moyenne de Séjour

Les services qui accueillent des patients polytraumatisés qui doivent consolider un grand nombre de fractures avec des durées d’immobilisation parfois impressionnantes, les services de greffe, ceux de rééducation, de soins de suite et réadaptation, certaines situations complexes peuvent avoir des durées moyennes de séjour (DMS), comparables à celles de la psychiatrie.

Cette fameuse DMS offre des données chiffrées adorées de la classe politique et des directions d’hôpital, dans l’optique de toujours vouloir la réduire. Deux jours pour un accouchement normal, cinq jours pour une pneumopathie non compliquée, neuf jours pour une arthropathie de genou, vingt-sept jours pour une dépression, (http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/191-la-prise-en-charge-de-la-depression-dans-les-etablissements-de-sante.pdf)

Il faut savoir que si la durée d’une hospitalisation est tellement différente de celles de séjours d’autres services  c’est que la plupart des traitements psychiatriques mettent du temps avant d’agir.  

Le DÉLAI D’ACTION

On a l’habitude de dire qu’il y a  un DÉLAI D’ACTION avant que les molécules ne soient efficaces. Il faut le temps aux molécules d’arriver au cerveau et de modifier les récepteurs à la surface des neurones, en changeant l’expression de nos gènes sur les cellules cibles. Autant dire que ce n’est pas la vitesse du texto malgré une vitesse de conduction des neurones de l’ordre de fractions de secondes.

Sachant qu’il s’agit d’un DÉBUT d’action, qui s’amplifie ensuite jusqu’à efficacité optimale. C’est pour cette raison qu’il faut attendre un bon moment avant de savoir si le traitement marche ou pas.

Ce délai est de 4 à 6 semaines pour les traitements antipsychotiques (anciennement neuroleptiques) qui ont pour vocation principale de stopper les délires et les hallucinations. Ces médicaments ont évidemment d’autres rôles, comme gérer des troubles du comportement, diminuer l’angoisse, améliorer le sommeil ou encore beaucoup d’indications moins fréquentes mais néanmoins indispensables.

Les antidépresseurs mettent quant à eux environ 3 semaines avant que les effets thérapeutiques ne pointent le bout de leur nez. On les donne dans les dépressions mais aussi tout ce qu’on appelle les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs et là encore dans d’autres indications connues des médecins.

Les régulateurs de l’humeur ou thymorégulateurs peuvent mettre plusieurs mois avant d’agir pour certains. Ils se donnent dans les maladies bipolaires (ou psychose maniacodépressive ou maladie maniacodépressive) mais aussi lors de certains troubles de la personnalité où l’humeur nécessite d’être régulée.

D’autres molécules comme les anxiolytiques ont des délais d’action très courts, ce qui  aide énormément pour apaiser le temps que les traitement de fond puissent agir, mais qui peut aussi les rendre beaucoup plus attrayants dans un contexte d’addiction.

Les Effets Indésirables

Pendant ce délai ou le temps est long, on peut parfois “se divertir” par l’apparition de certains effets secondaires dont certains sont transitoires tandis que d’autres sont plus durables. Dans certains cas, on sait à l’avance que les effets indésirables de dureront pas. Dans d’autres cas, il nous laissent la surprise et seul le suivi attentif des patients nous permettra de savoir de quoi il en retournera.

Le fait est que si les effets indésirables ne sont pas graves ou gênants ou quand on sait qu’ils sont transitoires, on attend au moins la durée du délai d’action pour savoir si le traitement sera efficace chez la personne à qui on le donne. Si passé ce délai, rien ne se passe, on estime que le médicament n’est pas utile  à cette posologie (dose) et soit on l’arrête si la posologie est déjà optimale, soit on l’augmente si c’est possible. A ce rythme, on comprend mieux pourquoi le temps est l’allié du psychiatre et que celui-ci doit apprendre avec son patient ce qui le fait nommer ainsi: la patience!