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Bipolaire: Colas, ses hauts et ses bas

Bipolaire

En psychiatrie comme dans les autres disciplines médicales, j’ai été amenée en tant que médecin à devoir faire le diagnostic de maladies chroniques. Une maladie chronique n’est jamais drôle, quelle qu’elle soit. Mais en psychiatrie, cela va souvent au delà. Un certain nombre de questionnements existentiels apparaissent généralement.

Cela faisait déjà quelques mois que je suivais Colas dans un contexte anxieux. Il avait déjà fait des dépressions au cours de sa vie et s’était présenté dans un moment où cela allait mieux. Il voulait cependant travailler sur lui et comprendre ses difficultés d’autant qu’il avait une famille un peu compliquée.

Nicolas faisait partie de ces personnes que l’on pouvait trouver assez agaçantes à l’école. Toujours le premier, et en même tant toujours catastrophé par sa scolarité, la pression des devoirs, des examens et des craintes itératives sur son avenir. Il souffrait déjà précocement de ce que l’on appelle l’anxiété de performance. Doutant toujours de lui, Colas était toujours convaincu que ce qu’il faisait ne suffisait pas, qu’il courait droit à l’échec. Du coup lorsque ses petits camarades lui demandaient ce qu’il pensait des examens qu’il passait, il avait toujours de la peine à s’évaluer et croyait sincèrement avoir raté. Mais il finissait souvent par avoir les meilleurs résultats. Perfectionniste à souhait, il ne pouvait se contenter de résultats moyens. Il a donc fini par majorer son école d’infirmier.

Quand Colas est venu me voir, nous avons donc commencé par travailler sur ce sujet. Apprendre à rater, faire moins bien, se satisfaire du nécessaire comme le dit si bien mon ami Baloo quand il veut nous apprendre à être heureux. Colas s’est assoupli. Il a pu petit à petit être moins exigeant avec lui-même. S’accorder des petits plaisirs, puis des plus gros. Au travail, il a pu se détendre, commencer par rigoler un peu avec ses collègues, ne plus se flageller à la moindre mini erreur, même sans conséquence.

Comme cela allait mieux, progressivement, nous avons pu diminuer les antidépresseurs.

Parallèlement à cela, Colas me confiait ses histoires de famille. La maladie de sa mère dont sa soeur avait aussi hérité. Et sa satisfaction d’être passé à travers les mailles du filet. Sa mère est bipolaire, maladie aussi nommée psychose maniaco-dépressive ou maladie maniaco-dépressive à une époque que les jeunes psychiatres ne peuvent pas connaître.

Cette fameuse maladie qui peut donner des périodes d’humeur élevée appelées manies ou hypomanies en fonction de l’intensité, alternant avec des périodes de dépression, et des périodes où tout va bien, quand même.

Sa mère avait déjà été hospitalisée à de nombreuses reprises et avait un diagnostic de bipolarité de type 1, ce qui correspond à l’option avec phases maniaques.

  • “Elle est bien cognée”,  comme il avait l’habitude de dire. “Avec le délire et tout ce qui va avec”.

De fait, il avait dû gérer sa mère à de nombreuses reprises. De part son métier, il était l’interlocuteur de choix pour tous les soucis médicaux de la famille. Et toutes les semaines, il y avait du nouveau. La hotline Colas fonctionnait à plein régime sur les périodes où il ne travaillait pas. Car partir de la ville de ses parents n’avait pas suffi à ce qu’on ne lui délègue plus tout ce qui avait trait de près ou de loin à ce qui se rapporte à la santé. Physique comme mentale. Il aidait sa famille comme il aidait ses malades. Dévoué, corvéable à merci, sans fixer de  limites.

Là aussi nous avons essayé de travailler sur l’aptitude à se protéger, savoir dire non et ne pas se laisser envahir pour garder la tête hors de l’eau et éviter une éventuelle rechute de dépression.

Et puis peu à peu j’ai vu Colas s’animer plus, faire de nombreux projets, de loisirs, de voyages, de formations supplémentaires. Il me confiait dormir moins, se sentir irritable, moins se concentrer au travail, faire des blagues un peu plus de que de coutume, être de plus en plus speed jusqu’à ce que sa copine ne le lui signale de même que ses collègues.

Je n’avais probablement pas voulu le voir, mais en reprenant ses antécédents, cela lui était déjà arrivé. Colas connaissait bien la maladie de sa mère et avait perçu que certains éléments ressemblaient. Même s’il se défendait de lui ressembler, comme il ne ressemblait pas non plus à sa soeur.

  • “Je n’ai jamais été hospitalisé. Cela n’a rien à voir”, tentait-il de se convaincre.

Nous avons évalué l’index de bipolarité. La barre était franchie.

Nous avons conclu qu’il avait ce diagnostic et qu’il faudrait probablement et assez rapidement introduire un traitement régulateur de l’humeur. Je lui ai dit que nous y réfléchirions d’ici à la prochaine séance.

Je l’ai revu et nous avons longuement discuté. Du diagnostic de bipolarité de type deux que l’on pouvait évoquer, car les symptômes étaient d’allure maniaque mais de faible intensité, mêlés à des symptômes dépressifs, d’où le diagnostic précis d’épisode hypomane avec caractéristiques mixtes. Des traitements possibles, de leurs effets indésirables, des délais d’efficacité, de l’évolution de la maladie et de la durée de la prise de traitement…

Et puis de l’acceptation.

Alors j’ai vu les yeux de Colas s’embuer.

Comment accepter un tel couperet. Malade psychique. Pire que les maladies vénériennes. Honteuses. A cacher. Comment accepter ce qu’on ne peut partager, que l’on doit garder secret. Comment savoir qui l’on est, comment faire confiance à ses pensées, ses émotions, quand on sait qu’elles sont faillibles et qu’elles peuvent vous trahir.

Tels étaient les questionnement de Colas. Qui s’enchaînaient avec une célérité à la hauteur de celle du cow-boy solitaire tirant plus vite que son ombre.

Nous avons choisi un traitement ensemble en fonction du profil d’efficacité et d’effets indésirables tolérables.

J’ai fait l’ordonnance.

Et nous avons pris rendez-vous rapidement pour en rediscuter et mettre en place un processus d’Education Thérapeutique

Les antipsychotiques

antipsychotiques

Cela faisait un petit moment que je me disais qu’il fallait que je parle un peu de pharmacologie. Des médicaments psy. Pour informer un minimum.  Aujourd’hui j’ai décidé de vous introduire au traitement qui concerne le plus ce que l’on peut considérer comme la Folie: les antipsychotiques.

Les antipsychotiques peuvent être classés de plusieurs manières différentes. Actuellement, une des manières les plus fréquentes est encore de les diviser en deux classes. Les antipsychotiques de première génération ou neuroleptiques (qui prennent le nerf) et les antipsychotiques de deuxième génération. Je ne vous embarrasserai pas des autres manières de les classifier qui ne sont pas encore usuelles ni de celles qui ne sont plus usitées.

Les antipsychotiques de première génération (APPG) ont été inventés d’abord. Vous me direz que c’est logique, ce à quoi je répondrai que vous avez raison et que vous êtes brillants. Il n’y a pas de petit raisonnement et il faut savoir flatter son lectorat. Dans cette classe médicamenteuse, les molécules sont relativement nombreuses. J’ai longtemps hésité à vous assommer en vous les citant toutes. Et puis je me suis dit, pourquoi pas, ils le méritent bien. Alors, voilà, je vous sers la liste:

  • Chlorpromazine (LARGACTIL®)
  • Cyamémazine (TERCIAN®)
  • Dropéridol (DROLEPTAN®)
  • Flupentixol (FLUANXOL®)
  • Fluphénazine (MODECATE®/MODITEN®)
  • Halopéridol (HALDOL®)
  • Lévomépromazine (NOZINAN®)
  • Loxapine (LOXAPAC®)
  • Penfluridol (SEMAP®)
  • Perphénazine (TRILIFAN RETARD®)
  • Pimozide (ORAP®)
  • Pipampérone (DIPIPERON®)
  • Pipotiazine (PIPORTIL®)
  • Propériciazine (NEULEPTIL®)
  • Sulpiride (DOGMATIL®)
  • Zuclopenthixol (CLOPIXOL®)

Maintenant que vous vous sentez plus avancés, que cela vous semble sympathique de frayer avec des jolis noms de molécules, vous devez vous demander si elles sont encore toutes utilisées. J’ai envie de vous répondre que cela dépend des moeurs des psychiatres. Pour une plus grande facilité, je vais utiliser les noms commerciaux bien qu’on nous incite à plutôt user des noms de molécules (“dci” pour dénomination commune internationale). Ce n’est pas parce que je suis une vendue, que j’ai des parts de marché, que j’ai des conflits d’intérêts mais uniquement parce que je suis paresseuse et que vous aurez remarqué que les noms commerciaux ont moins de lettres que la dci.  

Pour ma part, au cours de ma courte carrière de jeune psychiatre, j’ai utilisé ou vu utiliser toutes ces molécules sauf le DROLEPTAN, le SEMAP, le TRILIFAN et le DIPIPERON. Parce que certains psychiatres avaient des habitudes et nous conseillaient ou imposaient d’utiliser plutôt ceci ou cela. Quand j’ai eu le choix de décider ce que je pouvais prescrire, j’ai restreint mes prescriptions de cette classe à LARGACTIL, TERCIAN, HALDOL et LOXAPAC. Du fait d’une utilisation plus facile et de moins d’effets indésirables. C’est évidemment discutable car tout peut être discuté à l’aune de chaque nouvelle publication scientifique, recommandation de bonne pratique, conseil de collègue avisé, voire communication de laboratoire pharmaceutique philanthropique (non, là, quand même…)

Fait-on toujours les meilleurs soupes dans les plus vieux pots? Non, évidemment, pas toujours. Mais certaines molécules sont d’une grande aide quand les autres ont été tentées sans succès.

Les indications de ces traitements sont globalement toutes pour aller à l’encontre des symptômes de la schizophrénie et des troubles délirants chroniques ou aigus, y compris les phases maniaques du trouble bipolaire.

Ces APPG ont certains effets indésirables plutôt neurologiques. Neuroleptiques, ils prennent le nerf et dans les débuts de leur conception, ces effets indésirables étaient donc recherchés puisqu’ils rentraient dans la définition de la classe médicamenteuse. On a l’habitude de dire qu’ils donnent un syndrome parkinsonien.

Les étudiants en médecine de la région parisienne bénéficient dans leur apprentissage de la neurologie d’un moyen mnémotechnique assez facile qui a tendance à rester encore des années après. Il s’agit de RATP. Pour Rigidité, Akinésie, Tremblements, troubles Posturaux. Bon, oui . Cela vaut ce que ça vaut. Il manque la bradykinésie (les mouvements sont plus lents), l’hypokinésie (les mouvements sont moins fréquents) et le déficit d’initiation (les personnes atteintes ont plus facilement tendance à suivre qu’à générer elles-mêmes les mouvements). Mais cela permet d’avoir une idée et des souvenirs.

Ainsi, une personne atteinte de maladie de Parkinson pourra se retrouver rigide, comme un peu amidonnée, ambiance Robocop pour celles et ceux qui étaient en âge d’aller au cinéma à la fin des années quatre-vingt. Bon, aussi pour ceux qui aiment les remake avec celui de 2014,  mais j’avais déjà autre chose à faire que d’aller au cinéma.

Les parkinsoniens sont aussi peu expressifs. Non pas qu’ils ne ressentent pas les émotions, mais les traits de leur visage ont aussi cette rigidité qui leur donne cette tonalité. Pour ce qui est des émotions, ils ont aussi cette tendance incontestable à faire plus facilement que la population générale des dépressions (et ainsi croiser la route des psychiatres).

Pour les tremblements, ils ont la particularité de donner l’impression d’émietter du pain. Ce qui permet en partie de différencier si les symptômes viennent d’une maladie de Parkinson ou d’un traitement par neuroleptiques, c’est le caractère asymétrique. Pour la maladie neurologique, il y a le plus souvent une asymétrie, alors que les traitements donnent  des effets indésirables relativement symétriques.

La marche se fait à petit pas comme s’il fallait assurer en permanence pour ne pas tomber. Les chutes sont des conséquences assez récurrentes au bout d’un certain temps, aussi en lien avec les troubles posturaux. Ceux-ci peuvent se matérialiser lors de changements de posture comme lorsque l’on doit faire des demi-tours ou se lever d’une chaise.

Il y a encore pas mal de symptômes mais je n’ai pas pour objectif de vous faire un cours sur la maladie de Parkinson. Et si des neurologues lisent ces lignes, n’hésitez pas à apporter des précisions si vous le trouvez nécessaire.

Pour revenir sur le moyen mnémotechnique, Parkinson et les transports en commun partagent plus de choses que ce que l’on peut imaginer.  Coincés dans le RER ou le métro, on a tendance à ne pas trop bouger. Ambiance, oui, j’ai un balais dans le fondement qui te montre que je ne suis pas open. Dans la proximité si intense, pour éviter le risque de se retrouver une main aux fesses, on préfère adopter un visage neutre, anémotionnel (oui, je sais, c’est un néologisme, mais j’ai décidé que je pouvais me l’autoriser aujourd’hui), voire hostile. Tout sourire pouvant parfois être compris par la possibilité de se faire draguer.

J’avoue que pour les tremblements, je ne pourrai que me raccrocher aux vibrations des rames qui pourraient donner un petit quelque chose. Et les troubles posturaux, évidents, sont surtout en lien avec les changements de cinétique. Qui ne s’est jamais retrouvé sur son voisin, contre la porte, voire par terre quand le chauffeur décide d’accélérer ou de freiner un peu trop vivement?

Il y a bien sûr aussi d’autres effets indésirables à ces APPG comme la tachycardie, les baisses de tension quand on se lève, la sécheresse de la bouche, les difficultés à uriner, la constipation, la somnolence, la prise de poids, des troubles de registre sexuel (baisse de désir, troubles de l’érection, sécheresse vaginale)…

Je ne serai volontairement pas exhaustive. Ce n’est pas le but. Passons donc à la suite. La nouveauté qui fait gagner un peu plus les laboratoires pharmaceutiques.

Voici donc les noms des molécules (dci) et des noms commerciaux des principaux médicaments sur le marché faisant partie des antipsychotiques de deuxième génération (APDG).

  • Amisulpiride (SOLIAN®)
  • Aripiprazole (ABILIFY®)
  • Clozapine (LEPONEX®)
  • Olanzapine (ZYPREXA®)
  • Rispéridone (RISPERDAL®)
  • Tiapride (TIAPRIDAL®)
  • Quetiapine (XEROQUEL®)

Parmi ces APDG, la Clozapine (LEPONEX) a une histoire particulière. Elle a rapidement été perçue comme la molécule la plus efficace dans le traitement de la schizophrénie. Mais elle a provoqué des accidents graves en faisant chuter le nombre de globules blancs (agranulocytose), qui l’ont faire retirer du marché. Par la suite, elle est revenue avec des consignes de prudence dans sa prescription. Depuis ce retour, elle doit être précédée d’une formule sanguine pour être délivrée par le pharmacien. Toutes les semaines pendant dix-huit semaines! Puis une fois par mois à la suite de ces dix-huit semaines. Un tantinet contraignant…

Les antipsychotiques de deuxième génération (APDG) devaient nous délivrer du mal. Le mal qui prend le nerf. Celui qui permet aux psychiatres de dire en voyant une personne:

  • Lui, il prend des neuroleptiques, cela se voit…

Les laboratoires ont donc axé leur recherches pour faire des molécules avec des effets neurologiques moins accentués. Je dis moins car certaines ont encore cette problématique qui existe. Et on peut rajouter une autre particularité qui n’était pas aussi présente avec les APPG comme effet indésirable. Ces molécules favorisent ce que l’on appelle le syndrome métabolique. Sans rentrer dans le détail technique de ce syndrome, il consiste en une prise de poids, avec augmentation du périmètre abdominal, une provocation de diabète ou a minima d’insulinorésistance, une perturbation du gras avec diminution du “bon” cholestérol (HDL cholestérol) et augmentation des triglycérides et une augmentation de la tension. Bref, cela augmente drastiquement le risque cardiovasculaire et donc de faire des attaques cardiaques (infarctus du myocarde) et cérébrales (accident vasculaire cérébral).

Alors on passe de Charybde en Scylla. En voulant fuir la “prise du nerf” on gagne les accidents vasculaires.  

Tant et si bien que l’élan qui avait amené à freiner promptement les prescriptions des APPG pour se ruer vers cette chance d’épargner le patient en leur dispensant des APDG, s’est assez vite ralenti à l’usage. D’abord étonnés de faire prendre trente kilos (oui, je dis bien trente!) à des jeunes femmes (oui, je sais, les hommes en prennent aussi, mais l’impact est souvent moins catastrophique. Bon, ok je sors), nous leur expliquions d’abord qu’il fallait moins manger, faire plus d’activité physique, avant de finir par reconnaître que ces molécules pouvaient faire prendre du poids indépendamment de l’augmentation de la faim qu’elles provoquaient. Le pire étant le ZYPREXA. Terriblement efficace, le plus proche cousin du LEPONEX, molécule la plus puissante sur le marché des antipsychotiques, est aussi celle qui a le plus de conséquences sur ce point là. C’est avec elle que j’ai vu les prises de poids de trente kilos.

Depuis, les règles de surveillance sont beaucoup plus strictes. Tous les éléments du syndrome métabolique doivent être surveillés, de même que de nombreux autres pour éviter de faire subir aux patients les conséquences par fois graves des traitements. Il ne faut pas oublier le principe de base “primum non nocere”. Un quelconque traitement se doit d’avoir une balance bénéfices/risques en faveur des premiers. Et c’est parfois là toute la difficulté. Si un médicament te sauve la vie (par exemple en empêchant que tu te suicides), peux-tu accepter qu’il te fasse changer de garde robe tous les trois mois? C’est évidemment propre à chacun. Mais cela fait réfléchir…

Pour ce qui est des autres effets indésirables, cela rejoint à peu près ceux des APPG, avec des variantes pour chaque molécule. Il faut noter que l’Aripiprazole (ABILIFY) est celui qui fait prendre le moins de poids de cette classe.

Dans la boîte à médocs, il y a aussi les antipsychotiques dits “retard” qui sont dispensés en injection intramusculaire.

  • Haloperidol  (HALDOL DECANOAS®)
  • Flupentixol  (FLUANXOL LP®)
  • Zuclopenthixol  (CLOPIXOL à action prolongée®)
  • Fluphénazine  (MODECATE®)
  • Olanzapine  (ZYPADHERA®)
  • Rispéridone  (RISPERDAL CONSTA LP®)
  • Palipéridone (XEPLION®)
  • Aripiprazole (ABILIFY MAINTENA®)

On y retrouve donc des APPG (les quatre premiers) et des APDG (les quatre suivants, sachant que la Palipéridone est un dérivé de la Risperidone). Les antipsychotiques retard sont très utiles pour de multiples raisons. Ils permettent de ne prendre qu’une injection de traitement tous les quinze jours ou quatre semaines au lieu de manger tous les jours ses cachets. Ils favorisent ce qu’on appelle l’observance du traitement. Cela signifie l’aptitude à bien suivre son traitement. Ne pas oublier de comprimés. Ne pas arrêter quand cela commence à nous courir sur le haricot de devoir toujours prendre ces fichus médicaments qui nous rappellent qu’on est malade. Alors qu’on a pas vraiment envie d’assumer ce rôle.

Ils permettent d’avoir une quantité de médicament dans le sang beaucoup plus constante avec moins d’effet pic sur les vingt-quatre heures. Par contre, ils nécessitent de se déplacer au centre médico-psychologique pour qu’un.e infirmier.e fasse l’injection dans le muscle glutéal (la fesse pour les non initiés à l’anatomie). Par ailleurs, il peut chez certains y avoir un effet de fin de dose quelques jours avant de devoir refaire une injection.

Certains patients ayant de mauvais souvenirs d’injections faites en urgence sont un peu moins chauds pour ces molécules mais globalement les traitements retard sont plutôt bien acceptés.

Voilà, vous savez maintenant (presque) tout sur les antipsychotiques. Et si vous en voulez plus, n’hésitez pas à demander. En commentaires, ou via les réseaux sociaux!