Archives mensuelles : août 2018

Histoire vécue en psychiatrie

La violence de l’amour et le double sourire

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double sourire

Antoine est un rescapé de la violence de l’amour. De l’intensité que les émotions non réciproques peuvent provoquer. Parce que l’amour, lorsqu’il est partagé, amène son lot d’affects positifs, la plupart du temps. Alors que son caractère unilatéral, qu’il soit dès le départ ou qu’il change en cours de route, provoque souvent un certain nombre de remous qui parfois assaille sa victime de manière dévastatrice. Si la tendance de personnalité le favorise, la dépression peut se greffer sur un chagrin d’amour. Et quand le tempérament tire sur l’impulsivité, un geste grave peut émailler le parcours de l’énamouré déçu.

En l’occurrence, Antoine s’est senti déshonoré que Sylvia le quitte. Personne n’avait le droit de lui faire ça. Le larguer. Lui. Le directeur général d’une boîte d’une trentaine de salariés. Dont Sylvia faisait partie. Il avait pensé qu’il ne pourrait plus jamais revenir au travail et la revoir alors qu’ils n’étaient plus ensemble.

Après deux ans de relations oscillant entre l’harmonie et le chaos, il avait tout de même réussi à accepter qu’elle vienne chez lui avec sa fille. Malgré toute les précautions qu’il avait réussi à imposer dans leur couple lorsqu’ils étaient au travail, Antoine était certain que des proches collaborateurs avaient fini par être au courant de leur relation. Et ça il ne le supportait pas. Il préférait qu’on le croie célibataire, libre, disponible à chaque instant. Pour ne pas rater une occasion. On ne sait jamais. Des fois qu’un plan cul d’un soir puisse se faire en toute discrétion.

Antoine s’est dit qu’il ne pouvait plus rester sur Terre dans ces conditions. Vrai célibataire. Ce n’était pas acceptable. Alors il a pris un couteau de boucher dans le tiroir de sa cuisine. Cet homme pragmatique a regardé la lame et s’est dit que ce serait douloureux. A ce moment, il s’est souvenu du vieux rhum que lui avait ramené sa soeur deux ans auparavant de la Guadeloupe. Promptement, Antoine s’est servi un premier verre, qu’il a tenté de savourer.

Mais il était encore craintif quant à ce qu’il allait ressentir. Il s’est donc resservi. Un deuxième. Puis un troisième. Les autres, il ne les as pas comptés. Mais le courage a commencé à diffuser plus facilement dans ses veines, jusqu’au moment où Antoine a reposé la main sur le couteau. Et d’un geste unique, rapide et puissant, le couteau a fait sur son cou le mouvement que le violoniste fait subir à l’archet sur son instrument.

De la peau, des muscles, une jugulaire, les cartilages de la trachée. Une belle plaie qu’il avait pu tailler dans sa chair presque sans la sentir, formant un double sourire. C’était donc vrai, à ce point, l’efficacité anesthésiante de l’alcool…

C’était fait. Maintenant, il n’y avait plus qu’à attendre. Bientôt, tout cela n’existerait plus. Peu à peu, il se sentait partir, comme s’il s’endormait. Puis un voile noir s’abattit sur ses yeux dont les paupières lui semblaient déjà si lourdes. Inconscient.

Brièvement, Antoine s’est réveillé un moment dans la flaque de sang qui se vidait de sa gorge, avant de reperdre connaissance.

Heureusement que Sylvia avait encore les clefs de chez lui. Et de bons réflexes. Bien que la scène qu’elle vit se fixa à jamais sur ses rétines et dans sa mémoire, la bouche ouverte et les yeux écarquillés, elle fit le 15 sur le clavier de son téléphone comme le nouveau-né gonfle ses poumons en quittant la douceur et la chaleur du ventre de sa mère. Spontanément. Sans réfléchir. Antoine avait de la chance d’habiter dans une zone  bien dotée sur le plan hospitalier. Le SAMU fut rapide. Et la régulation avait prodigué les bons conseils.

Il a repris conscience définitivement en réanimation chirurgicale, les yeux encore collants, la bouche pâteuse. Antoine se sentait sec, vidé de l’intérieur. Il avait affreusement mal à la gorge et sentait que cela tirait terriblement au niveau de son cou.

Antoine apprit un peu plus tard qu’il avait eu droit à quelques poches de transfusion en plus de l’hydratation massive dont il avait bénéficié.

Après récupération en réanimation, Antoine a été transféré dans notre service de psychiatrie, où je l’ai rencontré. Il avait des RDV réguliers avec les chirurgiens, soit dans leur service soit dans le nôtre, notamment pour suivre l’évolution de la cicatrice.

J’ai d’abord été surprise par le contraste entre son apparente froideur et l’intensité des émotions qu’il pouvait décrire lorsqu’il parlait de sa relation avec Sylvia.  L’expressivité de ses émotions n’existait pas ou plaquait-il des mots relatifs à des émotions qu’il ne ressentait pas? Etait-il joueur de poker, sachant masquer ce qui se passait en lui ou manipulait-il en faisant état d’émotions feintes?

Dans tous les cas, la souffrance était là, présente, au point qu’il ait décidé de mourir de manière assez impressionnante. Sa cicatrice me faisait penser au Joker de Batman, au sourire berbère. Certains ont un double menton. Lui, avait un double sourire (quand le supérieur se mettait en action!)

D’emblée, je ne me suis pas sentie à l’aise avec lui. Il y avait un truc que je ne sentais pas. Bizarrement, j’avais l’impression qu’il était là par erreur. Très rapidement, il n’a plus présenté de symptômes dépressifs. Il n’avait déjà plus d’idées suicidaires à notre première entrevue (ce qui m‘a rappelé Gingko et son Hara Kiri qui m’avait bluffée). Etait-ce encore une fois l’action de la réanimation? Avait-il reçu par hasard de la Kétamine lors de sa chirurgie, décrite comme efficace contre la dépression et les idées suicidaires rapidement après la perfusion et durant jusqu’à parfois deux semaines? Je ne le savais pas et avoue que ces questions n’étaient pas présentes au moment où je le voyais.

Antoine me paraissait en fait le prédateur. Je ne parvenais pas à voir en lui la victime mais l’auteur du cauchemar qui avait amené Sylvia à prendre la décision courageuse de s’en séparer. Elle m’avait appelée pour s’enquérir des nouvelles de son ex compagnon et m’avait dressé le tableau d’un personnage soufflant le chaud et le froid, capable d’attentions magnifiques comme d’un désintérêt cassant et méprisant, pouvant être violent aussi bien verbalement que physiquement. Sylvia m’avait bien sûr précisé de ne surtout pas dire qu’elle avait appelé. Elle ne désirait plus le voir et faisait des démarches pour changer de travail.

Je percevais qu’Antoine désirait paraître au mieux avec moi, faire bonne impression. J’étais décisionnaire de sa prise en charge psychiatrique, avec ce fameux pouvoir de le faire rester ou sortir de nos lits.

On pouvait dire assez facilement qu’Antoine avait une personnalité narcissique. Je ne rentrerai pas dans le débat sur le pervers narcissique, assez à la mode qui a été l’occasion à un certain nombre de collègues de rédiger des ouvrages à ce sujet. Cependant, au vu des éléments fournis par Sylvia, il n’était pas impossible qu’il puisse rentrer dans la description de ce type d’individus. Dont la jouissance de la souffrance de l’autre fait partie du profil. Je vous avouerai que ce n’est pas évident à aborder en entretien. En tous cas, à l’époque, je ne me sentais pas en mesure de pouvoir le faire.

Nous avons pu établir que son état émotionnel était meilleur sur une période assez longue. Sa cicatrice était belle. Antoine tolérait bien l’antidépresseur que ma collègue qui l’avait vu en liaison dans le service de réanimation avait introduit et dont je n’avais fait qu’ajuster la posologie. Nous lui avions trouvé un collègue pour le voir régulièrement à sa sortie.

Bref, il était sortant.

Sera-t-il une nouvelle fois victime de l’amour? En fera-t-il d’autres?

Histoire vécue en psychiatrie

L’arrêt du lithium et le bras bifide coloré de Janine

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lithium

Lorsque j’étais à l’hôpital général, en temps qu’interne, une patiente est arrivée dans nos lits dans un sale état, accompagnée de son mari. Janine avait pris sa retraite l’année précédente. Elle avait une soixantaine d’années. Enseignante en anglais, elle avait eu une belle carrière et pu s’épanouir dans tous les domaines. Mariée à Patrice, Janine vivait encore une belle histoire. Leur complicité était réelle. Ils avaient eu trois beaux enfants, partis de la maison depuis un moment. Ils avaient pu se retrouver à leur départ. Bref, tout se passait pour le mieux dans le meilleur des mondes.

Juste Janine avait eu pour antécédents à l’âge de vingt ans deux épisodes maniaques qui avaient justifié la mise en route d’un traitement par sels de lithium, le traitement de référence dans le trouble bipolaire (voir ici une autre situation de trouble bipolaire, avec Annie et celle de Colas, ses hauts et ses bas). Elle le prenait depuis trente ans et n’avait pas refait d’épisode depuis tout ce temps.

Mais cet été, Janine avait commencé à présenter des symptômes un peu bizarres. Elle fatiguait pas mal, ayant besoin de dormir beaucoup plus. Jusqu’à parfois s’assoupir dans des contextes inhabituels. Cette enseignante assez vive intellectuellement avait des difficultés à s’exprimer, perdait le fil de ses idées. A côté de cela, elle urinait beaucoup et buvait beaucoup. Par moments, Janine semblait perdre conscience de son environnement. Bref, cela n’allait pas. En voyant son médecin traitant, celui-ci fit un bilan biologique après l’avoir examinée et il retrouva une insuffisance rénale sévère et une lithiémie (le dosage du lithium dans le sang) beaucoup trop élevée. Le lithium fut arrêté et c’est à ce moment qu’elle arriva dans l’unité où je travaillais à l’époque.

Comme Janine était très sédatée, avec un franc ralentissement et des troubles de la conscience, le diagnostic de surdosage en lithium n’était pas très complexe à faire. Il s’agit d’un traitement dit « à marge thérapeutique étroite ». Cela signifie que s’il est sous-dosé, il n’est pas efficace et s’il est surdosé il peut être toxique. Janine avait eu un des effets indésirables du lithium relativement connu bien que loin d’être systématique : l’insuffisance rénale chronique. Elle arrive souvent très progressivement. Ce qui fait qu’en temps habituel, on a le temps de la voir venir. Mais Janine prenait ce traitement depuis si longtemps sans aucune conséquence qu’elle n’avait pas eu de suivi très rigoureux depuis un moment à ce niveau-là. Normalement, une lithiémie doit être faite de même que le dosage de la fonction rénale de manière régulière pour justement éviter ces mauvaises surprises.

Nous avons d’abord observé l’évolution de Janine. Le surdosage peut en effet durer longtemps et il n’y a pas de traitement spécifique contre cela. En même temps, nous devions discuter du traitement régulateur de l’humeur à mettre en relais du lithium. Janine était parvenue à vivre trente ans sans épisode grâce à cette molécule mais avait eu des épisodes assez graves lorsqu’elle était jeune.

Peut-être avons-nous trop attendu. En tous cas, à un moment, Janine à commencé à reprendre du poil de la bête. Elle s’est «réveillée». Est devenue plus vive, dans la communication, le contact. Elle nous racontait des blagues. Une certaine créativité s’était emparée d’elle, de toute part. Janine avait demandé à son mari un cahier, qu’elle était parvenue à remplir en une nuit, avec des poèmes, des découpages et collages à partir de magazines, des dessins, des chansons, des aphorismes…

C’était parfois sans queue ni tête.

Nous étions devant un nouvel épisode maniaque, relativement franc. Janine ne dormait plus, ne pouvait plus être suivie dans ses raisonnements tellement elle allait vite. Et cette productivité, désordonnée, pouvait être belle et incohérente à la fois.

Janine a même commencé à avoir une activité délirante, avec des hallucinations que je n’ai jamais retrouvé chez d’autres patient·e·s de cette manière là. Elle avait la sensation que son bras droit mesurait deux bons mètres de long, se finissant en pince de crabe au lieu d’une main, avec l’une des pinces rose et l’autre verte, toutes deux tirant sur le fluo. Elle le voyait et le ressentait de manière bien vivide, ce qui l’inquiétait à juste titre!

Nous avons donc introduit un nouveau traitement. Par antipsychotique (voir cet article pour en savoir plus). L’olanzapine, bien ancrée sur le marché à l’époque, fut choisie. Plutôt efficace pour la gestion des épisodes maniaques, elle n’était pas dénuée d’effets indésirables. Elle stimulait notamment bien la faim. Alors comme les repas de l’hôpital étaient limités dans leurs barquettes standardisées, Janine commençait à piquer le goûter des autres patients dans l’office. Plusieurs fois prise sur le fait, elle faisait la moue comme une enfant, arguant qu’elle avait l’estomac dans les talons et qu’on l’affamait volontairement pour la rendre folle.

Il est toujours un peu difficile dans ces moments de ne pas paraître maltraitant·e·s aux yeux des patient·e·s ou de leur famille. La iatrogénie du traitement, en créant la faim, avait provoqué des comportements inadaptés. Pour les corriger, il fallait limiter l’accès à la nourriture pour éviter que Janine ne prenne trop de poids. En la laissant souffrir de la faim.

On aurait aussi pu changer de traitement, mais les neuroleptiques classiques n’avaient pas la côte dans le service et les autres régulateurs de l’humeur n’agissaient pas assez vite pour régler les épisodes maniaques seuls d’après le raisonnement de mes chefs. Ainsi, il est classique de prescrire à la fois un antipsychotique ET un régulateur de l’humeur lors d’un épisode maniaque. Voire si l’agitation est importante, des anxiolytiques (régulièrement de deux classes différentes, benzodiazépines et antipsychotiques sédatifs).

La question se posait de réintroduire le lithium si la fonction rénale récupérait. Ce qui pouvait mettre pas mal de temps. Alors nous nous sommes dits que cela pourrait se faire dans un second temps.

Petit à petit, Janine s’est posée. Ses perceptions sont rentrées dans l’ordre. Son sommeil s’est rétabli. L’agitation et la créativité se sont peu à peu évanouies. L’impulsivité de ses comportements a régressé jusqu’à pouvoir la contrôler. Elle a même commencé à être à nouveau un peu plus fatiguée, sédatée par le traitement. La posologie a pu être diminuée. Comme la fonction rénale n’était pas encore rétablie à un niveau rassurant, nous n’avons pas remis le lithium.

Janine est sortie consciente, l’esprit clair, sur ses deux jambes. Elle avait été surprise par cet épisode, plein de rebondissements. Le lithium, ce médicament qui l’avait protégée durant trente ans, l’avait mise bien mal, au point d’avoir l’impression qu’elle avait failli y passer. Elle ne savait plus trop que penser de lui. Si elle désirait y revenir ou pas, indépendamment de l’avis des psychiatres.

Qui sait ce qu’elle a choisi depuis…

Histoire vécue en psychiatrie

La Bouteille cachée de Marie-France

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La Bouteille

Marie-France avait fait de nombreuses démarches pour changer de lieu de prise en charge et venir parmi nous. Elle avait déjà eu l’habitude d’être hospitalisée sur son secteur à de multiples reprises pour des syndromes anxio-dépressifs et des cures de sevrage dans un contexte de consommation chronique d’alcool. Un diagnostic de bipolarité traînait dans les cartons. Son ordonnance faisait peur. Tant de lignes.  A son âge.

A peine la trentaine, d’origine antillaise, Marie-France cumulait un certain nombre de difficultés.  Bringueballée dans sa petite enfance à la suite de la séparation de ses parents, elle avait côtoyé un certain nombre de beaux-pères du fait de l’instabilité de sa mère dans les relations amoureuses. Sa mère n’avait pas été en mesure de lui fixer des limites claires car elle avait elle-même eu du mal à se les représenter de par sa propre expérience globalement anarchique. Alors Marie-France ne savait pas trop où elle campait. Sa vie était faite de ruptures.

Sur le plan professionnel, elle enchaînait des contrats courts, se fâchait avec ses collègues, ses patrons, repassait pas la case Assedic puis Pôle Emploi. Elle avait fait tellement de métiers différents qu’elle aurait presque déjà pu dresser un inventaire de la diversité de l’emploi en France. Précaire, bien entendu! Marie-France avait bossé dans la vente et la restauration sur différents postes, mais elle avait aussi fait des jobs comme plier et rouler des affiches publicitaires, trier des factures, coller des timbres, peindre des figurines, faire des saisons loin de chez elle en vendant des chouchous sur la plage, aidant pour les vendanges…

Bref, Marie-France avait vu du paysage et rencontré des gens différents  suffisamment régulièrement pour ne pas avoir d’attaches fixes. Elle considérait que l’Homme était plus un problème qu’une solution et commençait à devenir sérieusement misanthrope. La seule, qui avait grâce à ses yeux, de plus en plus au cours de sa vie, était La Bouteille. Toujours rassurante, apaisante et disponible, si elle en mettait le prix. Jamais un mot plus haut que l’autre. La Bouteille lui conférait ce qui lui semblait le plus important dans cette vie qui générait un embouteillage au sein de ses pensées: leur progressive dissolution, jusqu’à l’oubli.

Seul hic, qui revenait tel un boomerang dès le lendemain, les conséquences relationnelles. Les amis, elle en avait soupé. Mais là, elle avait sérieusement réussi à se brouiller avec sa mère et sa soeur, d’une manière qui lui semblait irréversible. Marie-France ne pouvait désormais plus compter que sur elle-même.

Cette jeune femme pleine de ressources qui avait aussi mis un terme à sa prise en charge addictologique antérieure avait remué ciel et terre pour venir se faire hospitaliser sur le service où je travaillais à ce moment. Elle voulait qu’on réévalue les diagnostics et les traitements qu’elle avait et en profiter pour faire un énième sevrage de La Bouteille (voir ici pour une autre histoire de sevrage chez un pilote de ligne).

Le programme avait l’air alléchant. L’équipe de soins était motivée. Personnellement, j’étais curieuse de la manière avec laquelle mon chef de l’époque allait procéder, car en étudiant le dossier médical et les comptes-rendus qui nous avaient été transférés des établissements de soins qui avaient déjà eu l’occasion de s’occuper de Marie-France, je sentais que nous n’étions pas au bout de nos peines. Outre l’addiction à l’alcool, il y avait eu aussi de nombreuses autres addictions, au cannabis, à la cocaïne, aux médicaments anxiolytiques  (voir cet article sur Huguette et l’arrêt des gouttes) et antalgiques, aux jeux d’argent.

L’impulsivité de Marie-France ne se cantonnait pas aux addictions. Elle se mettait aussi en danger sur le plan alimentaire, avec des crises de  boulimie. Baffrant par exemple deux brioches de quatre-cent grammes et deux tablettes de chocolat en quelques minutes. La culpabilité se déclenchait sitôt l’exploit achevé, l’estomac dilaté. Marie-France usait alors de son fameux pistolet manuel,  l’index et le majeur lui chatouillant le fond de la gorge pour stimuler le réflexe nauséeux et ainsi se vider de son forfait. Allégée du poids acquis temporairement, la culpabilité se dégonflait automatiquement. Jusqu’à nouvel ordre…

Par ailleurs, elle avait aussi une conduite “sportive”. Et il n’était pas rare que Marie-France soit sous l’emprise de l’alcool au volant. Malgré une certaine chance, elle avait tout de même perdu un certain nombre de points de son permis.  Et elle n’était plus très loin de se le faire retirer à la prochaine incartade.

Toutes ces caractéristiques de personnalité laissaient entendre qu’il y avait probablement un trouble de personnalité limite ou borderline sous-jacent (voir cet article pour une autre vignette illustrant cette problématique)

Du fait de son bagout certain, elle avait réussi le tour de force de garer sa voiture non loin du service, sur des places habituellement réservées à des professionnels de santé. Ayant voulu ramener tout son domicile à l’hôpital, comme ses trois valises ne rentraient pas dans le placard de la chambre du service, elle stockait aussi dans sa voiture. Où elle faisait donc régulièrement des petits passages.

Jusque-là, les choses se passaient bien. Nous avions pu progressivement alléger son ordonnance en antalgiques jusqu’à pouvoir retirer ceux de pallier deux et trois, en accord avec l’équipe mobile de la douleur, réduire le nombre d’anxiolytiques pour ne garder plus qu’une seule molécule (elle en avait quatre!) et faire un travail sur le traitement de fond qui associait trop de régulateurs de l’humeur, d’antidépresseurs et d’antipsychotiques pour qu’on puisse avoir une vision claire.

Au bout d’un moment, nous avons par contre senti la réserve qu’avait Marie-France à la diminution de l’anxiolytique qui restait. Et malgré des changements de vêtements pas aussi fréquents qu’il eût été légitime de retrouver, elle faisait des passages à sa voiture qui semblaient se multiplier. Jusqu’au jour ou un soignant a pu la voir “se recharger” dans sa voiture, qui en fait contenait un certain nombre de litres de rhum, destinés à ce qu’elle puisse tenir son hospitalisation qui avait vocation à ce qu’elle puisse se sevrer de l’alcool…

Un classique que j’avais déjà vu lors de remplacements en clinique. Et qui mettait en exergue la difficulté de l’aide portée aux personnes désirant rompre avec la substance pour laquelle la dépendance rendait la motivation au sevrage relativement fragile. Certains pouvaient avoir la “bonne volonté” de tout mettre en oeuvre pour que cela puisse marcher. Faire en sorte que toutes les cartes soient de leur côté. D’autres, à l’avance, prévoient qu’ils craqueront et facilitent la rechute avant même de parvenir au sevrage d’une durée suffisante en se gardant sous le coude de quoi tenir, au cas où cela serait trop dur. Tout en laissant croire aux soignants que leur désir reste intact de parvenir au but initialement recherché.

Il s’agit en fait de la banale ambivalence dont on parle souvent dans le métier de psy (mettez ici le suffixe de votre choix et pour vous y référer, n’hésitez pas à cliquer sur l’article suivant pour différencier les différents psy). Cette ambivalence est particulièrement importante dans le contexte du sevrage, aussi bien pour les dépendances avec substances que sans. La volonté étant un processus labile, pouvant passer d’un ancrage à l’allure stable, à un moment donné, à une notion bien plus éthérée, parfois pour certain·e·s quelques minutes après avoir fait état de cette détermination à l’aboutissement d’une action.

Pour revenir à Marie-France, nous étions assez embêté·e·s. Comme dans un certain nombre d’institutions, il y avait des règles en vigueur, dont l’application permettait une gestion du service pour éviter le règne de l’anarchie. Certaines, logiques, légitimes, explicables. D’autres, parfois plus arbitraires. En l’occurrence, l’exclusion des personnes qui font rentrer dans l’établissement de soins le produit pour lequel ils viennent effectuer un sevrage est un classique des règles, jugées arbitraires par certains et logique pour d’autres.

Nous aurions été à l’armée, j’aurais compris. Les règles sont les règles, aussi stupides qu’elles puissent être. Mais en médecine, si l’on considère l’intérêt du patient comme le coeur de notre objectif de prise en charge, l’application de certaines règles me semble contre-productive. Malgré mon argumentaire, il me fut opposé que si l’on commençait comme cela, l’anarchie allait s’installer. Qu’il n’y aurait plus de sens à nos prises en charge.

Marie-France a ainsi été “virée” du service, comme la mauvaise élève qu’elle avait été au collège, pour les mêmes comportements jugés non respectueux de l’institution.

Ma curiosité du début s’était transformée en une immense frustration. Le travail avait été fait à moitié. Son ordonnance allégée, la Bouteille faisait encore partie de son quotidien…