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Histoire vécue en psychiatrie

Yohan, Religiosité et Délire mystique

Un commentaire

religiosité et délire mystique

Un des sujets sur lesquels il est parfois glissant de s’aventurer pour un·e psychiatre est la religion. Psychiatrie et religion ne font pas toujours bon ménage. Freud  avait choisi de s’y attaquer et la comparait à la névrose obsessionnelle. Encore une fois, tout est une question de curseur. Des croyances et/ou une pratique religieuses intenses peuvent faire sens dans un cadre qui reste logique. Si l’on exerce dans un des métiers de la religion. Par exemple prêtre, imam, rabbin, moine d’obédience diverse.

Elle peut aussi soutenir des croyants qui y voient un moyen d’expliquer le monde, se rassurer, se socialiser et apporter un bain culturel qui permet l’identification à un groupe. Dans d’autres cas, l’intensité de la croyance et de la pratique peut mettre la puce à l’oreille des psychiatres qui peuvent y voir le signe d’un passage de religiosité au délire mystique. La grande difficulté des psychiatres réside donc dans la différenciation de ce qui reste “normal” de ce qui relève du “pathologique”. Avec toute la prudence requise…

Yohan est venu dans le service de psychiatrie de l’hôpital général pour se reposer et que l’on puisse évaluer les difficultés qu’il pouvait présenter depuis déjà quelques années. Destiné à être un érudit des textes kabbalistiques et talmudiques, Yohan était à vingt-deux ans un jeune homme qui semblait perdu, pétri d’incertitudes. Il avait déjà pourtant pas mal d’expérience.

Parti aux Etats-Unis pour ses études de la Kabbale, Yohan avait dû revenir précipitamment une première fois car cela ne se passait pas bien. Son sommeil s’était déréglé et il percevait une angoisse profonde qui rendait stériles ses réflexions. Yohan s’était mis à délirer de plus en plus bruyamment jusqu’à ce que cela devienne évident pour ses encadrants qui ont joint ses parents en vue d’un rapatriement et des soins de retour en France. Il avait donc déjà été hospitalisé une première fois sur un autre hôpital et eu des médicaments antipsychotiques ( cf article).

La Kabbale. Ces textes mystiques et ésotériques sont censés amener à la voie de la connaissance, du monde, de soi, par l’intermédiaire de certaines clefs de lecture, de réflexions. Désireuse d’amener à une certaine sagesse, elle passe par la récurrence de questionnements qui pourraient se poursuivre jusqu’à l’infini. Intéressant pour le sage en devenir, mais perturbant pour l’anxieux.

C’était donc la deuxième fois que Yohan se faisait hospitaliser pour des raisons similaires. Pour une deuxième tentative d’études aux Etats-Unis, il avait à nouveau eu besoin de se faire rapatrier en France en catastrophe car ses perceptions le mettaient encore en difficulté. Yohan se sentait investi d’une mission divine mais restait dans le doute sur les modalités de l’exploitation de cette mission (voir cet article sur un autre type de délire mystique). Il se savait dans le devoir de le faire, mais ne savait comment, ce qui le torturait de l’intérieur.

Ce jeune homme sentait en lui ses raisonnements ne pas aboutir, se perdre dans les méandres de sa pensée, devenant stérile et improductif. Il ruminait donc nuit et jour, en étant pétri d’une angoisse existentielle. Le moulin de son esprit était alimenté par un souffle perpétuel qui ne lui laissait aucun repos, même dans son court sommeil.

Yohan était ainsi obligé par des forces supérieures à s’astreindre à continuer à étudier. Mais il ne parvenait à maintenir son attention sur les ouvrages ouverts devant lui. Chaque mot le ramenait à une association d’idée qui le perdait de sa lecture initiale. Il sautait de cette manière d’une pensée à une autre, comme prisonnier d’un saute-mouton éternel. Sans parvenir à un quelconque repos idéique.

Même dans l’interaction, Yohan n’était pas toujours avec son interlocuteur, paraissant encore en proie aux tourments internes. Il fallait par moment répéter nos questionnements pour qu’il puisse ébaucher une réponse qui finissait parfois dans l’abîme. Comme si le pont de la communication entre nous s’effondrait, me laissant dans l’attente d’une fin de phrase qui ne venait pas.

Dans le jargon psychiatrique, on nomme cette problématique générale trouble du cours de la pensée. Et plus spécifiquement comme un barrage. Elle illustre  la désorganisation psychique que l’on retrouve dans les troubles psychotiques de type schizophrénie. Et s’ajoute au délire mystique qui signe le passage d’un investissement religieux au delà de la “norme”. Avec les collègues psychiatres, nous craignons donc ce que l’on nomme souvent comme une “entrée dans la schizophrénie”.

En France, nous nommons un premier épisode délirant aigu bouffée délirante aiguë. Une belle formule poétique la décrit comme un “coup de tonnerre dans un ciel serein”. Les classifications américaines parlent dorénavant de trouble psychotique bref si cela dure moins d’un mois et de trouble schizophréniforme si cela dure de un à six mois. Nous avons l’habitude de dire avec approximation statistique qu’il y a une possibilité sur trois que cet épisode reste unique. Pour le reste, cela annonce une entrée ultérieure dans un trouble psychiatrique chronique.

Comme la schizophrénie (voir cet article sur un patient avec des hallucinations aguicheuses. Ou celui-là dans un délire plus agressif aussi en rapport avec la religion). Comme le trouble schizoaffectif (voir cet article sur ma journée la plus folle de ma vie en compagnie de deux patients à l’enterrement de leur mère). Ou encore le trouble bipolaire (voir cet article sur l’épisode maniaque de Janine ou celui-ci sur les hauts et bas de Colas).

Pour Yohan, nous n’étions pas certain·e·s. Toutefois il semblait qu’il y avait de grandes chances pour que la chronicité se soit installée. Et que l’on puisse nommer la schizophrénie comme le plus probable des diagnostics à retenir.

J’étais en fin de stage d’interne. Quand je suis partie, le traitement antipsychotique et anxiolytique avait été instauré depuis quelques semaines. Yohan était plus apaisé. Il parvenait à dormir et se reposer. Sa pensée était moins hachée. La douleur morale ne se lisait plus sur son visage. Il n’avait plus la conviction de son rôle mystique. Bref, il était beaucoup mieux. Une certaine désorganisation persistait encore a minima. Mais on pouvait dire qu’il avait bien répondu au traitement antipsychotique. Je ne sais pas ce que Yohan est devenu. J’espère cependant qu’il aura pu trouver ce qui lui permettra de cheminer dans la vie avec le moins de difficultés possibles.

Avec, ou sans religion!

Histoire vécue en psychiatrie

Annie, nue en isolement pour sa tentative de suicide

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nue en isolement

Alors que je travaillais dans un hôpital de secteur psychiatrique, une patiente a été gravée dans ma mémoire. Je n’ai pourtant eu l’occasion de la voir qu’une seule fois, en chambre d’isolement (voir l’histoire de Piotr, dans des conditions similaires). Annie avait une grosse cinquantaine d’années, les cheveux longs, raides, de couleur poivre et sel. Le sel commençait nettement à dominer sur le poivre. Elle présentait un embonpoint certain, l’air fatigué, anxieuse. Une brosse à dent n’avait pas souvent dû rencontrer les siennes.

Dans sa chambre d’isolement, il n’y avait qu’un matelas. Pas de draps ni de couvertures, aucun objet risquant d’être détourné de ses fonctions pour être utilisé à “mauvais escient”.

Annie était en effet suicidaire et pour la protéger d’un geste agressif envers elle-même, tout objet pouvant avoir un rôle potentiel dans un passage à l’acte avait été retiré.

Elle se trouvait donc intégralement nue en isolement, recroquevillée en position fœtale sur son matelas en plastique non déchirable et non inflammable.

Au cours de l’entretien et en consultant son dossier médical, il semblait évident qu’Annie souffrait d’un trouble bipolaire de type 1 (voir l’histoire de Colas, souffrant de trouble bipolaire de type 2). Elle faisait des épisodes maniaques délirants avec insomnie totale, agitation, au cours desquels elle faisait n’importe quoi. A côté de cela, elle avait des dépressions sévères pendant lesquelles elle délirait aussi, avec des idées suicidaires et des tentatives de passage à l’acte qui nécessitaient de la protéger.

“Une” chose cependant me froissait dans sa prise en charge. Son traitement depuis 30 ans était de l’Haldol, un antipsychotique dit de première génération (voir cet article sur les antipsychotiques). Un traitement très efficace contre la schizophrénie, les épisodes délirants de manière générale ou dans le contexte des épisodes maniaques sur des durées restreintes. Mais qui est moins indiqué comme traitement de fond d’un trouble bipolaire. Même à l’époque où cette maladie se nommait maladie maniaco-dépressive ou encore avant psychose maniaco-dépressive. En effet, dans le trouble bipolaire, un traitement régulateur de l’humeur est mieux indiqué pour soigner au mieux ce type de pathologie.

Annie était hospitalisée cette fois-ci pour une dépression sévère avec un délire de ruine et des idées suicidaires très présentes ayant occasionné déjà deux tentatives de passage à l’acte pour cet épisode (voir le passage à l’acte de Nicolas dans le service). Une première fois elle avait tenté de mourir en prenant tous ses traitement au domicile, ce pourquoi elle avait d’abord été hospitalisée aux urgences puis en réanimation quelques jours avant son transfert dans l’hôpital psychiatrique. Elle était restée suicidaire et avait à nouveau tenté de se tuer dans le service à l’époque où elle était en chambre normale. Elle avait utilisé ses draps pour se pendre et avait été rattrapée de justesse avant que les choses ne dégénèrent.

C’est pour ces raisons qu’elle se retrouvait donc face à moi ce jour-là, nue comme un ver, dans cette pièce sombre et inhospitalière.

Elle était encore suicidaire et malgré la détresse qui se lisait dans son visage et qu’elle exprimait par la crainte de rester seule, encore une fois, il fallait reconduire cette fichue prescription d’isolement thérapeutique. Pour la sauver contre son gré. Et l’empêcher de mourir.

En espérant qu’elle croise vit la route d’un·e psychiatre qui changera son traitement et lui mettra un régulateur de l’humeur…

Histoire vécue en psychiatrie

Victor ou des JO (jeux olympiques) à l’HO (hospitalisation d’office)!

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JO à HO

Victor m’a marquée pour plusieurs raisons. Il avait eu un destin brisé et il illustrait le principe souvent vérifié que l’intensité de la maladie mentale est inversement proportionnelle à l’intensité des décompensations somatiques par ailleurs.

Je l’ai rencontré à l’hôpital psychiatrique lorsque j’étais interne. Victor était là depuis déjà quelques semaines et connaissait bien les lieux. Ce n’était pas son premier séjour, loin de là. Il souffrait d’une schizophrénie paranoïde avec un délire de persécution mais avait eu une vie riche en émotions. Gymnaste de haut niveau lorsqu’il était plus jeune, Victor avait été sélectionné pour participer aux jeux olympiques. Il s’était longuement préparé mais peu avant d’y aller il s’était mal réceptionné sur un saut et s’était fracturé les deux poignets. Abattu de cette malchance, Victor avait déclenché sa maladie peu de temps après et n’avait jamais pu revenir à sa profession. Il restait très costaud, très actif, mais il délirait souvent et retournait régulièrement à l’hôpital.

Victor, comme beaucoup de patients souffrant de schizophrénie, n’avait pas toujours conscience qu’il était malade et refusait par moments de conserver un traitement indispensable au long cours pour éviter les rechutes. Il revenait donc souvent dans ce lieu qu’il était en mesure de faire visiter aux nouveaux arrivants comme un guide de musée.

Quelques années avant, Victor avait été hospitalisé sous contrainte en HO (hospitalisation d’office, devenue depuis SPDRE pour Soins Psychiatriques à la Demande d’un Représentant de l’Etat). Il avait eu la bonne idée de participer au défilé militaire du 14 juillet et ce n’est qu’au bout de plusieurs minutes que la sécurité a pu constater qu’il n’avait pas le même uniforme que le reste du groupe dans lequel il s’était faufilé. Ayant une arme blanche sur lui, Victor fut rapidement pris en charge par l’Infirmerie de la Préfecture de Police de Paris (I3P dans le jargons des psychiatres) après avis du Préfet. Puis transféré sur son secteur en HO dès que la situation fut tirée au clair.

Contrairement à d’autres, il avait agi dans un contexte délirant et n’avait pas eu l’intention de tuer le président. Après ces frasques, Victor resta un bon moment hospitalisé et il lui fut donné un traitement dit retard (voir cet article sur les traitements antipsychotiques).

Il s’agissait d’injections intramusculaires d’un traitement neuroleptique dispensées toutes les quatre semaines. Cela permet aux patients qui ont tendance à souvent oublier les médicaments ou qui sont réfractaires à une prise quotidienne de pouvoir être tout de même pris en charge de manière efficace, tout en se sentant malades moins souvent. Le rappel de la conscience de la maladie n’est plus quotidien mais mensuel. Ce qui pour certains est beaucoup plus acceptables. Pour d’autres, cette modalité d’administration est mal vécue car elle peut rappeler les injections intramusculaires des traitements dispensés dans le contexte de passages à l’acte agressifs ou de refus de traitements par la bouche. Mais ce sont biens deux choses différentes. Même si cela peut déclencher des souvenirs avec des similitudes existantes.

Victor avait donc à la suite de cette hospitalisation des injections retard pour lesquelles il allait au centre médicopsychologique (CMP) toutes les 4 semaines. Cela se passait bien. Plusieurs années durant. Jusqu’à l’oubli d’un rendez-vous. Et par un concours de circonstances, malgré les relances du CMP, il s’est passé plusieurs semaines sans que Victor puisse bénéficier de son traitement. Il a rechuté, avec un délire de persécution assez floride qui a nécessité de le réhospitaliser. Très volubile, comme une pile électrique, son esprit partait dans tous les sens et il interprétait tout ce qui pouvait y avoir dans son environnement. Parfois très drôle, souvent incompréhensible, l’arborescence de sa pensée rendait Victor touchant. Son imagination débordait, suintait de cet esprit confus. Médicalement, nous avons sur le moment vu devant l’agitation et la vitesse de sa pensée et de son expression  un trouble schizoaffectif avec un épisode d’allure maniaque qui se manifestait. En ajoutant un traitement régulateur de l’humeur à cet effet, Victor a pu décélérer progressivement. Mais un épisode intercurrent retint mon attention. Un jour Victor eut une plainte inhabituelle. Une douleur abdominale violente, intense, avec de la fièvre. Après un examen clinique et une prise de sang, on posa le diagnostic de pancréatite aiguë. Devant la chronologie, nul doute qu’il s’agissait d’un effet indésirable du traitement thymorégulateur que nous avions introduit peu de temps avant. J’avoue que ce jour là je ne fus pas peu fière d’avoir eu l’idée de doser les enzymes du pancréas ayant permis de trancher. Parce que sur le Vidal, cet effet indésirable était marqué comme rare à l’époque (peu fréquent maintenant, avec précision du risque d’une “évolution fatale” si le traitement n’est pas arrêté précocement). Nous l’avons donc arrêté avec vélocité et hydraté Victor avec une perfusion contenant entre autre des antalgiques.

Ce qui me frappa par dessus tout était l’état psychiatrique de Victor quand il a commencé à avoir cette pancréatite. Méconnaissable, il était devenu posé, cohérent, lucide, capable de critiquer son délire avec justesse. Ce qui met en lumière ce que j’évoquais en début d’article et que j’ai eu l’occasion de voir dans de nombreuses circonstances: une personne avec une maladie psychiatrique aiguë, décompensée, a tendance à s’améliorer quand elle se retrouve avec une maladie somatique (physique, non psychiatrique) intercurrente. Avec dans certains cas des impressions de guérison complète. J’avais déjà eu une description dans cet article (Hara Kiri) de cette situation.

Des hypothèses de recherche sur une origine immuno-inflammatoire de certaines maladies psychiatriques tendent à compléter les interactions supposées entre l’état physique et la présence de maladies dites somatiques et l’état psychique avec la présence de maladies psychiatriques.

Faut-il pour autant imaginer provoquer des maladies physiques volontairement pour étudier le processus scientifiquement? Nul doute qu’aucun comité d’éthique ne pourrait laisser passer ce type de protocole pour tenter d’évaluer cette hypothèse.

Et heureusement!

Histoire vécue en psychiatrie

Piotr et hystérie

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Hystérie

Il  y a des jours où on ne se sent pas fière d’être psychiatre et d’être confrontée à l’impuissance en lien avec l’absence de responsabilité réelle.

Je m’explique.

Sur l’un des hôpitaux psychiatrique où j’ai travaillé (voir cet article sur le fonctionnement de la psychiatrie en France), il était de notoriété publique que l’un des collègue psychiatre était lui-même atteint de schizophrénie. Cela se disait. Je n’ai jamais vraiment su et en réalité je ne l’ai jamais rencontré. Je n’ai eu que le ricochet de sa propre pensée par la manière dont il s’occupait de ses patients.

En tant qu’interne, je devais passer le week-end dans les chambres d’isolement de tout l’hôpital (voir cet article sur les chambres d’isolement), pour évaluer l’état clinique des patients et reconduire ou non la prescription des chambres d’isolement. Je dis “ou non”, mais il était fortement “recommandé” de ne pas modifier la décision prise par les équipes en charge du patient et j’avoue sur cet hôpital n’avoir jamais eu la possibilité de ne pas reconduire un isolement. Hasard de l’état clinique des patients? Frilosité des équipes soignantes qui étaient présentes sans les médecins attitrés des patients? Il n’est pas évident de trancher.

Le fait est que j’ai eu l’occasion de rencontrer par ce biais Piotr, un jeune polonais qui avait beaucoup consommé de toxiques dans un contexte festif initialement puis vraiment addict au bout d’un certain temps. Les amphétamines (ecstasy ou MDMA) et la cocaïne lui avaient un peu grillé le cerveau.

Piotr était devenu très délirant, avec un syndrome de persécution et des hallucinations de tous registres responsables de troubles de son comportement qui lui permettaient difficilement de vivre en société. Il poussait des cris, grimaçait, se contorsionnait, jouait avec ses selles qu’il badigeonnait sur les murs et le sol. Il était quasiment impossible de communiquer avec lui, bredouillant des mots sans liens logiques et n’ayant pas l’air de percevoir ce que nous tentions de déterminer.

Nuit et jour, Piotr restait enfermé depuis des mois par son psychiatre psychotique. Dans une chambre de quatre mètres carrés où il recevait une mince lumière par une fenêtre située en hauteur, en plus de la lumière qu’il recevait du hublot de la porte d’où il pouvait être surveillé par les soignants pour sa sécurité.

Et tous les week-end, Piotr voyait un·e nouvel·le interne, choqué·e par la même problématique. Ce patient était sans aucun traitement médicamenteux car son psychiatre considérait que ses symptômes traduisaient un fonctionnement névrotique de nature hystérique. Son psychiatre ne croyait pas (ou ne voyait pas) que ce jeune pouvait être réellement délirant, expliqué par une maladie qui nécessitait un traitement. Il ne voyait que l’hystérie. La pauvreté du dossier médical pour étayer son argumentaire n’était pas de nature rassurante. La seule chose qui transparaissait de manière cinglante était la consigne aux blancs-becs du week-end que nous étions de NE PAS mettre de traitement antipsychotique (voir cet article sur le sujet).

Toutes les tentatives de changement étaient peine perdue, car à son retour le lundi, le psychiatre  arrêtait à nouveau le traitement qui aurait pu aider ce pauvre jeune, en proie avec une réelle souffrance à laquelle ce médecin ne croyait pas.

Simples internes, d’un service différent, nous n’avions pas de poids sur une décision qui de manière partagée n’était pas la bonne. Ce psychiatre continuait d’exercer, avec sa vision des choses, et les conséquences délétères sur ses patients.

Praticien hospitalier, fonctionnaire, il était protégé par sa caste au détriment des personnes qu’il devait soigner.

Nous étions impuissant·e·s…

Pharmacologie

Les antipsychotiques

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antipsychotiques

Cela faisait un petit moment que je me disais qu’il fallait que je parle un peu de pharmacologie. Des médicaments psy. Pour informer un minimum.  Aujourd’hui j’ai décidé de vous introduire au traitement qui concerne le plus ce que l’on peut considérer comme la Folie: les antipsychotiques.

Les antipsychotiques peuvent être classés de plusieurs manières différentes. Actuellement, une des manières les plus fréquentes est encore de les diviser en deux classes. Les antipsychotiques de première génération ou neuroleptiques (qui prennent le nerf) et les antipsychotiques de deuxième génération. Je ne vous embarrasserai pas des autres manières de les classifier qui ne sont pas encore usuelles ni de celles qui ne sont plus usitées.

Les antipsychotiques de première génération (APPG) ont été inventés d’abord. Vous me direz que c’est logique, ce à quoi je répondrai que vous avez raison et que vous êtes brillants. Il n’y a pas de petit raisonnement et il faut savoir flatter son lectorat. Dans cette classe médicamenteuse, les molécules sont relativement nombreuses. J’ai longtemps hésité à vous assommer en vous les citant toutes. Et puis je me suis dit, pourquoi pas, ils le méritent bien. Alors, voilà, je vous sers la liste:

  • Chlorpromazine (LARGACTIL®)
  • Cyamémazine (TERCIAN®)
  • Dropéridol (DROLEPTAN®)
  • Flupentixol (FLUANXOL®)
  • Fluphénazine (MODECATE®/MODITEN®)
  • Halopéridol (HALDOL®)
  • Lévomépromazine (NOZINAN®)
  • Loxapine (LOXAPAC®)
  • Penfluridol (SEMAP®)
  • Perphénazine (TRILIFAN RETARD®)
  • Pimozide (ORAP®)
  • Pipampérone (DIPIPERON®)
  • Pipotiazine (PIPORTIL®)
  • Propériciazine (NEULEPTIL®)
  • Sulpiride (DOGMATIL®)
  • Zuclopenthixol (CLOPIXOL®)

Maintenant que vous vous sentez plus avancés, que cela vous semble sympathique de frayer avec des jolis noms de molécules, vous devez vous demander si elles sont encore toutes utilisées. J’ai envie de vous répondre que cela dépend des moeurs des psychiatres. Pour une plus grande facilité, je vais utiliser les noms commerciaux bien qu’on nous incite à plutôt user des noms de molécules (“dci” pour dénomination commune internationale). Ce n’est pas parce que je suis une vendue, que j’ai des parts de marché, que j’ai des conflits d’intérêts mais uniquement parce que je suis paresseuse et que vous aurez remarqué que les noms commerciaux ont moins de lettres que la dci.  

Pour ma part, au cours de ma courte carrière de jeune psychiatre, j’ai utilisé ou vu utiliser toutes ces molécules sauf le DROLEPTAN, le SEMAP, le TRILIFAN et le DIPIPERON. Parce que certains psychiatres avaient des habitudes et nous conseillaient ou imposaient d’utiliser plutôt ceci ou cela. Quand j’ai eu le choix de décider ce que je pouvais prescrire, j’ai restreint mes prescriptions de cette classe à LARGACTIL, TERCIAN, HALDOL et LOXAPAC. Du fait d’une utilisation plus facile et de moins d’effets indésirables. C’est évidemment discutable car tout peut être discuté à l’aune de chaque nouvelle publication scientifique, recommandation de bonne pratique, conseil de collègue avisé, voire communication de laboratoire pharmaceutique philanthropique (non, là, quand même…)

Fait-on toujours les meilleurs soupes dans les plus vieux pots? Non, évidemment, pas toujours. Mais certaines molécules sont d’une grande aide quand les autres ont été tentées sans succès.

Les indications de ces traitements sont globalement toutes pour aller à l’encontre des symptômes de la schizophrénie et des troubles délirants chroniques ou aigus, y compris les phases maniaques du trouble bipolaire.

Ces APPG ont certains effets indésirables plutôt neurologiques. Neuroleptiques, ils prennent le nerf et dans les débuts de leur conception, ces effets indésirables étaient donc recherchés puisqu’ils rentraient dans la définition de la classe médicamenteuse. On a l’habitude de dire qu’ils donnent un syndrome parkinsonien.

Les étudiants en médecine de la région parisienne bénéficient dans leur apprentissage de la neurologie d’un moyen mnémotechnique assez facile qui a tendance à rester encore des années après. Il s’agit de RATP. Pour Rigidité, Akinésie, Tremblements, troubles Posturaux. Bon, oui . Cela vaut ce que ça vaut. Il manque la bradykinésie (les mouvements sont plus lents), l’hypokinésie (les mouvements sont moins fréquents) et le déficit d’initiation (les personnes atteintes ont plus facilement tendance à suivre qu’à générer elles-mêmes les mouvements). Mais cela permet d’avoir une idée et des souvenirs.

Ainsi, une personne atteinte de maladie de Parkinson pourra se retrouver rigide, comme un peu amidonnée, ambiance Robocop pour celles et ceux qui étaient en âge d’aller au cinéma à la fin des années quatre-vingt. Bon, aussi pour ceux qui aiment les remake avec celui de 2014,  mais j’avais déjà autre chose à faire que d’aller au cinéma.

Les parkinsoniens sont aussi peu expressifs. Non pas qu’ils ne ressentent pas les émotions, mais les traits de leur visage ont aussi cette rigidité qui leur donne cette tonalité. Pour ce qui est des émotions, ils ont aussi cette tendance incontestable à faire plus facilement que la population générale des dépressions (et ainsi croiser la route des psychiatres).

Pour les tremblements, ils ont la particularité de donner l’impression d’émietter du pain. Ce qui permet en partie de différencier si les symptômes viennent d’une maladie de Parkinson ou d’un traitement par neuroleptiques, c’est le caractère asymétrique. Pour la maladie neurologique, il y a le plus souvent une asymétrie, alors que les traitements donnent  des effets indésirables relativement symétriques.

La marche se fait à petit pas comme s’il fallait assurer en permanence pour ne pas tomber. Les chutes sont des conséquences assez récurrentes au bout d’un certain temps, aussi en lien avec les troubles posturaux. Ceux-ci peuvent se matérialiser lors de changements de posture comme lorsque l’on doit faire des demi-tours ou se lever d’une chaise.

Il y a encore pas mal de symptômes mais je n’ai pas pour objectif de vous faire un cours sur la maladie de Parkinson. Et si des neurologues lisent ces lignes, n’hésitez pas à apporter des précisions si vous le trouvez nécessaire.

Pour revenir sur le moyen mnémotechnique, Parkinson et les transports en commun partagent plus de choses que ce que l’on peut imaginer.  Coincés dans le RER ou le métro, on a tendance à ne pas trop bouger. Ambiance, oui, j’ai un balais dans le fondement qui te montre que je ne suis pas open. Dans la proximité si intense, pour éviter le risque de se retrouver une main aux fesses, on préfère adopter un visage neutre, anémotionnel (oui, je sais, c’est un néologisme, mais j’ai décidé que je pouvais me l’autoriser aujourd’hui), voire hostile. Tout sourire pouvant parfois être compris par la possibilité de se faire draguer.

J’avoue que pour les tremblements, je ne pourrai que me raccrocher aux vibrations des rames qui pourraient donner un petit quelque chose. Et les troubles posturaux, évidents, sont surtout en lien avec les changements de cinétique. Qui ne s’est jamais retrouvé sur son voisin, contre la porte, voire par terre quand le chauffeur décide d’accélérer ou de freiner un peu trop vivement?

Il y a bien sûr aussi d’autres effets indésirables à ces APPG comme la tachycardie, les baisses de tension quand on se lève, la sécheresse de la bouche, les difficultés à uriner, la constipation, la somnolence, la prise de poids, des troubles de registre sexuel (baisse de désir, troubles de l’érection, sécheresse vaginale)…

Je ne serai volontairement pas exhaustive. Ce n’est pas le but. Passons donc à la suite. La nouveauté qui fait gagner un peu plus les laboratoires pharmaceutiques.

Voici donc les noms des molécules (dci) et des noms commerciaux des principaux médicaments sur le marché faisant partie des antipsychotiques de deuxième génération (APDG).

  • Amisulpiride (SOLIAN®)
  • Aripiprazole (ABILIFY®)
  • Clozapine (LEPONEX®)
  • Olanzapine (ZYPREXA®)
  • Rispéridone (RISPERDAL®)
  • Tiapride (TIAPRIDAL®)
  • Quetiapine (XEROQUEL®)

Parmi ces APDG, la Clozapine (LEPONEX) a une histoire particulière. Elle a rapidement été perçue comme la molécule la plus efficace dans le traitement de la schizophrénie. Mais elle a provoqué des accidents graves en faisant chuter le nombre de globules blancs (agranulocytose), qui l’ont faire retirer du marché. Par la suite, elle est revenue avec des consignes de prudence dans sa prescription. Depuis ce retour, elle doit être précédée d’une formule sanguine pour être délivrée par le pharmacien. Toutes les semaines pendant dix-huit semaines! Puis une fois par mois à la suite de ces dix-huit semaines. Un tantinet contraignant…

Les antipsychotiques de deuxième génération (APDG) devaient nous délivrer du mal. Le mal qui prend le nerf. Celui qui permet aux psychiatres de dire en voyant une personne:

  • Lui, il prend des neuroleptiques, cela se voit…

Les laboratoires ont donc axé leur recherches pour faire des molécules avec des effets neurologiques moins accentués. Je dis moins car certaines ont encore cette problématique qui existe. Et on peut rajouter une autre particularité qui n’était pas aussi présente avec les APPG comme effet indésirable. Ces molécules favorisent ce que l’on appelle le syndrome métabolique. Sans rentrer dans le détail technique de ce syndrome, il consiste en une prise de poids, avec augmentation du périmètre abdominal, une provocation de diabète ou a minima d’insulinorésistance, une perturbation du gras avec diminution du “bon” cholestérol (HDL cholestérol) et augmentation des triglycérides et une augmentation de la tension. Bref, cela augmente drastiquement le risque cardiovasculaire et donc de faire des attaques cardiaques (infarctus du myocarde) et cérébrales (accident vasculaire cérébral).

Alors on passe de Charybde en Scylla. En voulant fuir la “prise du nerf” on gagne les accidents vasculaires.  

Tant et si bien que l’élan qui avait amené à freiner promptement les prescriptions des APPG pour se ruer vers cette chance d’épargner le patient en leur dispensant des APDG, s’est assez vite ralenti à l’usage. D’abord étonnés de faire prendre trente kilos (oui, je dis bien trente!) à des jeunes femmes (oui, je sais, les hommes en prennent aussi, mais l’impact est souvent moins catastrophique. Bon, ok je sors), nous leur expliquions d’abord qu’il fallait moins manger, faire plus d’activité physique, avant de finir par reconnaître que ces molécules pouvaient faire prendre du poids indépendamment de l’augmentation de la faim qu’elles provoquaient. Le pire étant le ZYPREXA. Terriblement efficace, le plus proche cousin du LEPONEX, molécule la plus puissante sur le marché des antipsychotiques, est aussi celle qui a le plus de conséquences sur ce point là. C’est avec elle que j’ai vu les prises de poids de trente kilos.

Depuis, les règles de surveillance sont beaucoup plus strictes. Tous les éléments du syndrome métabolique doivent être surveillés, de même que de nombreux autres pour éviter de faire subir aux patients les conséquences par fois graves des traitements. Il ne faut pas oublier le principe de base “primum non nocere”. Un quelconque traitement se doit d’avoir une balance bénéfices/risques en faveur des premiers. Et c’est parfois là toute la difficulté. Si un médicament te sauve la vie (par exemple en empêchant que tu te suicides), peux-tu accepter qu’il te fasse changer de garde robe tous les trois mois? C’est évidemment propre à chacun. Mais cela fait réfléchir…

Pour ce qui est des autres effets indésirables, cela rejoint à peu près ceux des APPG, avec des variantes pour chaque molécule. Il faut noter que l’Aripiprazole (ABILIFY) est celui qui fait prendre le moins de poids de cette classe.

Dans la boîte à médocs, il y a aussi les antipsychotiques dits “retard” qui sont dispensés en injection intramusculaire.

  • Haloperidol  (HALDOL DECANOAS®)
  • Flupentixol  (FLUANXOL LP®)
  • Zuclopenthixol  (CLOPIXOL à action prolongée®)
  • Fluphénazine  (MODECATE®)
  • Olanzapine  (ZYPADHERA®)
  • Rispéridone  (RISPERDAL CONSTA LP®)
  • Palipéridone (XEPLION®)
  • Aripiprazole (ABILIFY MAINTENA®)

On y retrouve donc des APPG (les quatre premiers) et des APDG (les quatre suivants, sachant que la Palipéridone est un dérivé de la Risperidone). Les antipsychotiques retard sont très utiles pour de multiples raisons. Ils permettent de ne prendre qu’une injection de traitement tous les quinze jours ou quatre semaines au lieu de manger tous les jours ses cachets. Ils favorisent ce qu’on appelle l’observance du traitement. Cela signifie l’aptitude à bien suivre son traitement. Ne pas oublier de comprimés. Ne pas arrêter quand cela commence à nous courir sur le haricot de devoir toujours prendre ces fichus médicaments qui nous rappellent qu’on est malade. Alors qu’on a pas vraiment envie d’assumer ce rôle.

Ils permettent d’avoir une quantité de médicament dans le sang beaucoup plus constante avec moins d’effet pic sur les vingt-quatre heures. Par contre, ils nécessitent de se déplacer au centre médico-psychologique pour qu’un.e infirmier.e fasse l’injection dans le muscle glutéal (la fesse pour les non initiés à l’anatomie). Par ailleurs, il peut chez certains y avoir un effet de fin de dose quelques jours avant de devoir refaire une injection.

Certains patients ayant de mauvais souvenirs d’injections faites en urgence sont un peu moins chauds pour ces molécules mais globalement les traitements retard sont plutôt bien acceptés.

Voilà, vous savez maintenant (presque) tout sur les antipsychotiques. Et si vous en voulez plus, n’hésitez pas à demander. En commentaires, ou via les réseaux sociaux!

Pharmacologie

Pharmacologie pratique ou pourquoi les hospitalisations durent plus longtemps en psychiatrie

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pharmacologie

La pharmacologie a pour vocation d’étudier ce que les molécules des médicaments font pour permettre à ceux qui les utilisent de bénéficier de leur action. Je vous présenterai ici une courte version pratique qui a pour vocation à expliquer pourquoi l’influence du mode d’action des médicaments utilisés en psychiatrie conditionnent en partie la durée des hospitalisations.

La Durée Moyenne de Séjour

Les services qui accueillent des patients polytraumatisés qui doivent consolider un grand nombre de fractures avec des durées d’immobilisation parfois impressionnantes, les services de greffe, ceux de rééducation, de soins de suite et réadaptation, certaines situations complexes peuvent avoir des durées moyennes de séjour (DMS), comparables à celles de la psychiatrie.

Cette fameuse DMS offre des données chiffrées adorées de la classe politique et des directions d’hôpital, dans l’optique de toujours vouloir la réduire. Deux jours pour un accouchement normal, cinq jours pour une pneumopathie non compliquée, neuf jours pour une arthropathie de genou, vingt-sept jours pour une dépression, (http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/191-la-prise-en-charge-de-la-depression-dans-les-etablissements-de-sante.pdf)

Il faut savoir que si la durée d’une hospitalisation est tellement différente de celles de séjours d’autres services  c’est que la plupart des traitements psychiatriques mettent du temps avant d’agir.  

Le DÉLAI D’ACTION

On a l’habitude de dire qu’il y a  un DÉLAI D’ACTION avant que les molécules ne soient efficaces. Il faut le temps aux molécules d’arriver au cerveau et de modifier les récepteurs à la surface des neurones, en changeant l’expression de nos gènes sur les cellules cibles. Autant dire que ce n’est pas la vitesse du texto malgré une vitesse de conduction des neurones de l’ordre de fractions de secondes.

Sachant qu’il s’agit d’un DÉBUT d’action, qui s’amplifie ensuite jusqu’à efficacité optimale. C’est pour cette raison qu’il faut attendre un bon moment avant de savoir si le traitement marche ou pas.

Ce délai est de 4 à 6 semaines pour les traitements antipsychotiques (anciennement neuroleptiques) qui ont pour vocation principale de stopper les délires et les hallucinations. Ces médicaments ont évidemment d’autres rôles, comme gérer des troubles du comportement, diminuer l’angoisse, améliorer le sommeil ou encore beaucoup d’indications moins fréquentes mais néanmoins indispensables.

Les antidépresseurs mettent quant à eux environ 3 semaines avant que les effets thérapeutiques ne pointent le bout de leur nez. On les donne dans les dépressions mais aussi tout ce qu’on appelle les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs et là encore dans d’autres indications connues des médecins.

Les régulateurs de l’humeur ou thymorégulateurs peuvent mettre plusieurs mois avant d’agir pour certains. Ils se donnent dans les maladies bipolaires (ou psychose maniacodépressive ou maladie maniacodépressive) mais aussi lors de certains troubles de la personnalité où l’humeur nécessite d’être régulée.

D’autres molécules comme les anxiolytiques ont des délais d’action très courts, ce qui  aide énormément pour apaiser le temps que les traitement de fond puissent agir, mais qui peut aussi les rendre beaucoup plus attrayants dans un contexte d’addiction.

Les Effets Indésirables

Pendant ce délai ou le temps est long, on peut parfois “se divertir” par l’apparition de certains effets secondaires dont certains sont transitoires tandis que d’autres sont plus durables. Dans certains cas, on sait à l’avance que les effets indésirables de dureront pas. Dans d’autres cas, il nous laissent la surprise et seul le suivi attentif des patients nous permettra de savoir de quoi il en retournera.

Le fait est que si les effets indésirables ne sont pas graves ou gênants ou quand on sait qu’ils sont transitoires, on attend au moins la durée du délai d’action pour savoir si le traitement sera efficace chez la personne à qui on le donne. Si passé ce délai, rien ne se passe, on estime que le médicament n’est pas utile  à cette posologie (dose) et soit on l’arrête si la posologie est déjà optimale, soit on l’augmente si c’est possible. A ce rythme, on comprend mieux pourquoi le temps est l’allié du psychiatre et que celui-ci doit apprendre avec son patient ce qui le fait nommer ainsi: la patience!

Histoire vécue en psychiatrie

Josette et l’odeur de pourri

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odeur de pourri

Josette faisait partie des patients dont j’avais hérités sur le poste que j’occupais à l’hôpital général. Je la voyais pour la surveiller car elle avait eu une hospitalisation dans le service. Pour une dépression dite à caractéristiques psychotiques. Cela veut dire que lorsqu’elle avait été en dépression, elle avait eu aussi des éléments un peu bizarres. Avec des croyances particulières, délirantes. Et des hallucinations.

Josette était mariée depuis quarante-six ans avec Pierre. Ils avaient partagé des moments heureux. La naissance de leurs trois enfants. Leur éducation jusqu’à leur départ de la maison, qui fut nettement moins sympathique. Ils étaient tout pour elle et se retrouver sans aucun de ses rejetons dans la demeure familiale lui était insupportable. D’autant qu’ils avaient choisi des études qui les avaient amenés à tous partir à l’étranger. Tous les trois étaient à plus de huit-cent kilomètres d’elle.

Chouchouter sa progéniture faisait partie de son code génétique et aller à l’encontre de cette caractéristique biologique ne pouvait qu’entraver son bonheur. Non pas qu’elle n’aimait pas Pierre, mais il faut avouer qu’elle l’avait toujours considéré plus comme un bon père qu’un bon mari.

Alors se retrouver dorénavant seule avec lui n’était pas pour l’enchanter. Il était d’un tempérament rigide, aimant bien que les choses soient carrées, rangées. Pierre n’aimait pas trop la surprise, le changement. Bref il avait plutôt une personnalité obsessionnelle. Josette, quand à elle, était d’un tempérament plus spontané, fantasque. Elle avait une certaine originalité qui allait à l’encontre de la routine que Pierre aurait voulu installer de manière immuable.

C’est comme ça que l’ennui s’est immiscé dans la vie de Josette. Quelques grammes par ci, de bons gros kilos par là. Les journées commençaient de plus en plus à se ressembler et elle ne parvenait plus à faire la différence entre un dimanche et un mardi. Josette a alors fait sa première dépression. Pas classique.

Les premiers signes furent de se plaindre que tout ce qu’elle mangeait avait l’odeur et le goût de brûlé ou de pourriture. Ses sens la trompaient et elle avait des hallucinations olfactives et gustatives.  Puis elle enchaîna avec le reste du cortège des graves dépressions. Jusqu’à devenir incapable de sortir du lit, se laver, se nourrir. Chaque geste était considéré comme un effort impossible. Sa volonté n’était pas en mesure d’être stimulée suffisamment pour mettre en oeuvre ce que son cerveau décidait par moments, quand elle réussissait à prendre une décision.

Alors il fut décidé qu’elle soit hospitalisée. En psychiatrie. Mon prédécesseur s’est bien occupé d’elle, la tirant de cette mélancolie délirante avec un traitement bien conduit. Josette avait repris du poil de la bête et pouvait à nouveau jouir de l’intégralité des performances de ses sens. Elle put sortir de l’hôpital avec son traitement et fut suivie par mon prédécesseur en consultation à l’hôpital.

Quand le relais fut fait avec moi, j’ai pu constater  que Josette n’était pas déprimée au sens strict, mais conservait quelques symptômes résiduels. Un certain ennui et des envies relatives. Mais qui allaient avec l’histoire de son couple.

Elle était très demandeuse de réduire son traitement dont elle était convaincue qu’il lui avait fait prendre du poids et ne contribuait pas à la rendre la plus énergique. Les traitements qu’elle prenait pouvaient avoir ces effets indésirables. J’ai accédé à sa demande. Petit à petit. J’ai mis plus d’un an à retirer ses deux antidépresseurs et son antipsychotique.

Elle a rechuté le mois qui a suivi l’arrêt définitif du dernier antidépresseur.

Exactement comme la fois précédente. L’odeur et le goût de pourri. Puis l’envie de rien, jusqu’à ne plus quitter le lit. En très peu de temps.

Pierre m’a clairement fait comprendre qu’il divorcerait si Josette restait dans cet état.

Alors je l’ai refaite hospitaliser. En remettant les traitements pleine posologie.

Et en un mois et demi, elle s’est remise.

Il est resté.

J’ai promis de ne plus retirer son traitement et de le dire à la collègue qui reprendra le flambeau une fois que je serai partie.

Non! Il n’y aura pas de prochaine rechute…

Histoire vécue en psychiatrie

Dieu le mâle et le Diable la femelle

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Dieu et le Diable

Age et schizophrénie

Mehdi, un patient que j’ai vu en service fermé me restera particulièrement en mémoire. J’avais à l’époque un peu plus de vingt-cinq ans (mais tout de même moins de trente).

Et j’avais appris durant mes études que le pic de fréquence de déclenchement de la schizophrénie se situait entre dix-huit et vingt-cinq ans. Je me sentais sortie d’affaire. Même si je savais que la médecine et les statistiques qui en découlent ne sont pas des sciences exactes.

Mehdi avait trente ans et venait gâcher mon nid douillet de réassurance que je m’étais concoctée à coup de sirop d’articles scientifiques. Il avait trente ans et présentait depuis près d’un an une modification de sa personnalité, de son comportement et avait arrêté de travailler.

Les changements

C’était par ailleurs un gros consommateur de cannabis, dont l’usage s’était accéléré ces derniers mois. Il restait tour à tour cloîtré chez lui ou au contraire disparaissait de nombreux jours durant sans donner de nouvelles à son entourage. Celui-ci devenait de plus en plus inquiet à son égard.

Ses propos étaient délirants voire incompréhensibles à certains moments. Et surtout il avait une agressivité que personne ne lui connaissait jusque là. C’est dans ce contexte qu’il a été amené aux urgences. Ce avant d’être transféré dans notre unité fermée de secteur.

A l’hôpital

Mehdi nous mit rapidement dans le bain de ses nouvelles aptitudes. Il envoya au tapis deux aide-soignants en tentant de fuguer du service. Tout en vociférant des propos inquiétants. Après avoir déclenché l’alarme, du renfort vint des autres pavillons. Et nous pûmes non sans peine le maîtriser pour le conduire en chambre d’isolement.

Pour compléter, nous lui avons mis une contention physique. Afin d’éviter dans un premier temps de se prendre de nouvelles châtaignes. Il était particulièrement sportif. Et son physique athlétique lui conférait une dangerosité certaine en conditions de lutte.

Le délire

Son délire était particulièrement floride. Avec hallucinations acoustico-verbales. Il entendait les voix de trois hommes qu’il ne connaissait pas. Ils lui demandaient de faire du mal aux autres, l’incitant à la violence. Avec syndrome d’influence, ayant par moments l’impression d’être commandé par une force extérieure. Comme piloté par les petits aliens dans Men in Black.

Il présentait aussi un syndrome de référence. Avec interprétation que tout lui était personnellement dirigé, d’où que vienne l’information.

Il avait donc la chance de se faire draguer tous les jours par Louise Bourgoin. Elle faisait la météo de Canal +. Son show était entièrement dédié à Mehdi. Il comprenait aussi des messages cachés, codés pour qu’il les comprenne. Aussi bien à la télévision, la radio que les journaux.

Son attention était centrée sur ses perceptions déformées. Il en était arrivé à la conclusion qu’il était Dieu lui-même. Mehdi nous menaçait régulièrement de ses foudres divines tout en nous priant de le détacher.

Autant dire que nous avions une confiance aveugle…

Le traitement

Nous avons introduit des traitements antipsychotiques (neuroleptiques). Le but était de faire céder son délire. Et des traitements sédatifs pour l’apaiser. Mais il restait perché, toujours aussi véhément et délirant. Presque chaque tentative de le détacher se finissait mal. Il fallait inlassablement renouveler les prescriptions de contention physique et de chambre d’isolement.

C’est le patient que j’ai laissé le plus longtemps dans cette situation qu’on ne garde en général que quelques jours au plus. Il a fallu près d’un mois pour que son état mental puisse laisser envisager de le confronter aux autres patients sans qu’il ne risque de les envoyer aux urgences pour des fractures ou des plaies.

Lors d’un entretien

Un jour que je restais un peu plus longtemps à discuter avec lui. Pour essayer de percevoir une amélioration que nous attendions avec impatience, il me dit:

  • Vous savez docteure, les hommes ont tous une part de féminité en eux.
  • Ce n’est pas faux, lui répondis-je en me disant que s’il philosophait, c’est qu’il devait aller un peu mieux. Je commençais à réfléchir aux arguments biologiques qui pouvait sous-tendre ce genre de discours. Au livre humoristique mais néanmoins scientifique d’Alan et Barbara Pease “Pourquoi les hommes n’écoutent jamais rien et pourquoi les femmes ne savent pas lire les cartes routières ?” Il évoque un gradient de féminité quelque soit le sexe en fonction de l’imprégnation hormonale.
  • Oui, docteure, et moi, la femme qui est en moi, c’est le Diable!
  • …

Je n’ai pas su quoi répondre.